Hirntod

Von , Arzt
Clemens Gödel

Clemens Gödel ist freier Mitarbeiter der NetDoktor-Medizinredaktion.

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Mit dem Begriff Hirntod wird der unumkehrbare Ausfall entscheidender Bereiche des Gehirns beschrieben. Seine Feststellung (Hirntod-Diagnostik) ist eine in der Schweiz genau geregelte Bedingung für die Organspende. Erst wenn der Hirntod definitiv diagnostiziert wurde, gilt ein Mensch in der Schweiz als tot. Lesen Sie hier alles Wichtige zum Thema Hirntod!

Hirntod

Hirntod: Beschreibung

In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurden Mediziner zum ersten Mal damit konfrontiert, dass sie tief bewusstlose Patienten, die keinen eigenen Atemantrieb mehr hatten, mit maschineller und medikamentöser Unterstützung am Leben erhalten konnten. Ende der 1950er-Jahre wurde die erste Hirntod-Definition veröffentlicht. Erst später kam die Organspende-Möglichkeit bei Hirntoten dazu.

Wie ist der Hirntod definiert?

Das Konzept des Hirntods ist oftmals verwirrend und umstritten, wodurch das Thema bei vielen Menschen mit Angst besetzt ist. Eine amerikanische Studie zeigte, dass nur 28 Prozent der aufgeklärten Angehörigen von Hirntoten eine richtige Hirntod-Definition geben konnten. Erste Schwierigkeiten treten daher schon bei der Frage "Was ist Hirntod?" auf.

Die Hirntod-Definition unterscheidet sich international in einigen Details. Sie besagt jedoch immer, dass ein unumkehrbarer Hirnfunktionsausfall besteht. Gemäss Transplantationsgesetz (TxG) in der Schweiz gilt ein Mensch als tot, wenn der irreversible Ausfall der Funktionen des Gehirns einschliesslich des Hirnstamms (Hirntod) vorliegt. Gleichzeitig kann jedoch das Rückenmark - ebenfalls ein Teil des zentralen Nervensystems - noch (eingeschränkt) funktionieren. Der hirntote Mensch hat auf der Intensivstation einen messbaren Puls und Blutdruck. Der Körper ist also noch in der Lage, verschiedene Körperfunktionen im Gleichgewicht zu halten. Dies ist jedoch nur mit intensiver maschineller Unterstützung möglich.

Entscheidend ist, dass ein hirntoter Mensch nicht spontan atmen kann - eine Maschine muss die Atmung übernehmen (künstliche Beatmung), weil sonst auch Herz und Kreislauf zum Stillstand kommen.

In der Schweiz gilt der Hirntod als eine ausreichende Voraussetzung für die Organentnahme, sofern eine Zustimmung des potenziellen Spenders dafür vorliegt. Eine Spende durch Verstorbene ist ausserdem nur unter sehr speziellen Voraussetzungen möglich und deshalb in der Schweiz selten. Wer beispielsweise zu Hause verstirbt, kann nicht zum Organspender werden, denn die Entnahme verlangt medizinische Vorbereitungen, die nur im Spital möglich sind.

Hirntod: Symptome

Wenn ein Mensch hirntot ist, kann er nicht mehr selbstständig atmen. Hinweise auf den Hirntod sind eine fehlende Reaktion auf Schmerz (auch kein Grimassieren), kein Atemantrieb und der Ausfall von Hirnstammreflexen. Diese Reflexe werden durch den Hirnstamm, einen wichtigen Teil des Gehirns, vermittelt. Dazu zählen unter anderem der Würge- und Hustenreflex. Auch der Ausfall von Augenreflexen kann ein Hinweis auf einen Hirntod sein.

Meist haben die betroffenen Patienten einen niedrigen Blutdruck und benötigen kreislaufstützende Medikamente. Gleichzeitig sind aber Funktionen anderer Organe – abgesehen vom Gehirn – erhalten. Hirntote Menschen können zum Beispiel Stuhlgang absetzen, urinieren und auch schwitzen. Der Körper kann also mit Hilfe intensivmedizinischer Unterstützung das innere Gleichgewicht (Homöostase) aufrecht erhalten.

Auch motorische Reaktionen, die meist über das Rückenmark vermittelt werden, können auftreten. Dazu zählt das sogenannte Lazarus-Zeichen. Das sind reflektorische Reaktionen, meist von Armen oder Beinen. Auch Zuckungen der Gesichtsmuskeln schliessen einen Hirntod nicht grundsätzlich aus. Solche Zeichen können als Lebenszeichen fehlinterpretiert werden und zu einer zusätzlichen psychischen Belastung der Angehörigen führen.

Hirntod: Ursachen und Risikofaktoren

Schlussendlich ist immer eine Sauerstoffunterversorgung des Gehirns Ursache für den Hirntod. Bereits eine Unterbrechung der Sauerstoffzufuhr von wenigen Minuten kann zu einem Ausfall des Hirns, dem übergeordneten Steuerorgan des menschlichen Körpers, führen.

Sehr häufig ist eine Hirnblutung die Hirntod-Ursache. Hirnblutungen sind meist Folge eines lange bestehenden Bluthochdrucks oder eines vorgeschädigten Blutgefässes. Da der knöcherne Hirnschädel sich nicht ausdehnen kann, steigt der Druck auf das Gehirn durch die Blutung zunehmend an, so dass die Blutzirkulation in den hirnversorgenden Gefässen zum Erliegen kommt.

Eine weitere, häufige Ursache sind  sogenannte ischämisch-hypoxische Hirnschäden, die durch eine Sauerstoffunterversorgung des Hirns (z.B. aufgrund von Herzkreislaufstillstand) bedingt sind.

Als häufige Hirntod-Ursachen gelten auch Unfälle mit Schädel-Hirn-Verletzungen. Weitere Ursachen sind Hirninfarkt (ischämischer Schlaganfall), Tumore, Hirnentzündungen und das Auftreten eines Wasserkopfs (Hydrocephalus). 

Hirntod: Untersuchungen und Diagnose

In der Schweiz wird die Hirntod-Diagnostik gemäss dem Transplantationsgesetz (TXG) und nach den Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) geregelt. Mit genauen und strengen Regeln sollen Unsicherheiten beim medizinischen Personal, aber vor allem auch Ängste und Sorgen von Angehörigen reduziert werden.

Bei der Hirntod-Diagnostik muss ein genau geregelter Ablauf befolgt werden. Wird den Vorschriften genau Folge geleistet, gilt die Hirntod-Diagnostik als sicher. Ziel der ausführlichen Untersuchung ist die Feststellung des unumkehrbaren Ausfalls der Funktionen des Grossteils des Gehirns. In der Richtlinie der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) wird der "Hirntod" als "irreversibler Funktionsausfall des Hirns einschliesslich des Hirnstamms" definiert.

Zwei qualifizierte Ärzte müssen unabhängig voneinander den Hirntod feststellen. Die Hirntod-Diagnostik soll nur von Fachärzten mit Weiterbildung im Bereich Hirntod-Diagnostik und einer nachweisbar ausreichenden Erfahrung durchgeführt werden. Für die Hirntod-Diagnostik bei Erwachsenen ist eine abgeschlossene fachärztliche Weiterbildung in Neurologie oder Intensivmedizin und bei Kindern eine fachärztliche Weiterbildung in pädiatrischer Intensivmedizin oder Neuropädiatrie erforderlich.

Die beiden Ärzte dürfen nicht an der sich eventuell anschliessenden Organspende beteiligt sein und auch keine Weisungen der daran beteiligten Ärzte annehmen.

Der Prozess der Hirntod-Feststellung ist durch ein Protokoll genau geregelt und erfolgt in mehreren Schritten:

1. Liegen die Voraussetzungen für einen unumkehrbaren Hirnfunktionsausfall vor?

Um den Tod des Patienten festzustellen, ist es nötig, eine primäre (z.B. Schädel-Hirn-Trauma, Hirnblutung) oder sekundäre Hirnschädigung (z.B. Sauerstoffunterversorgung nach Herzstillstand) nachzuweisen.

Noch bevor die detaillierte Hirntod-Diagnostik eingeleitet werden kann, müssen zudem andere Ursachen (z.B. Drogen, Medikamente) und Krankheitsbilder (z.B. Schock) ausgeschlossen werden, die einen ähnlichen Zustand des Patienten ausgelöst haben könnten. Dazu setzen Ärzte im Vorfeld der Feststellung des Todes entsprechende Untersuchungen ein (z.B. Elektroenzephalografie (EEG), evozierte Potenziale, Untersuchung der Rückenmarkflüssigkeit, Dopplersonografie, neuroradiologische Untersuchungen).

2. Feststellung der klinischen Symptome als Hirntodkriterium

Im zweiten Schritt der Hirntod-Diagnostik werden die klinischen Symptome gemäss dem Hirntod-Protokoll geprüft:

  1. Zustand der Bewusstlosigkeit (Koma): Der Patient muss laut und deutlich angesprochen werden. Dazu müssen intensive und wiederholte Schmerzreize gesetzt werden. Ein komatöser Zustand besteht, wenn auf alle Versuche keine Reaktion, vor allem kein Augenöffnen, folgt.
  2. Keine Pupillenreaktion beider mittel- bis maximal weiten Pupillen auf Licht (ohne weitstellendes Medikament
  3. Fehlen des okulo-zephalen bzw. vestibulo-okulären Reflexes: Durch eine seitliche Kopfdrehung wird geprüft, ob die Augen entgegen der Drehbewegung einen Punkt fixieren können. Dies wird auch als Puppenkopfphänomen (okulo-zephaler Reflex) bezeichnet. Alternativ kann ein Gehörgang mit kaltem Wasser gespült werden, was bei erhaltenem Reflex zu einer Augenbewegung führen würde (vestibulo-okulärer Reflex). Wenn die Fixation nicht mehr möglich ist oder eine Gehörgangsspülung keine Augenbewegung bewirkt, gelten die Reflexe als ausgefallen.
  4. Ausfall des Hornhautreflexes an beiden Augen: Beim Gesunden führt eine Berührung der Hornhaut (klare Haut vor der Pupille) zu einem sofortigen Lidschluss.
  5. Fehlen jeglicher Schmerzreaktionen im Bereich des Gesichtsnervs (Trigeminus) und anderer Regionen.
  6. Kein Husten- und Würgereflex (Pharyngeal- /Trachealreflex)
  7. Vollständiger Ausfall der selbstständigen Atmung:  Die maschinelle Beatmung wird dafür kurzzeitig unterbrochen. Bei diesem Test wird untersucht, ob und wie stark der Kohlendioxid-Wert im Blut als Zeichen der fehlenden Atmung ansteigt.

Können die Ärzte den Funktionsausfall des Gehirns nicht eindeutig nachweisen (z.B. wegen zu schwerwiegender Verletzungen) oder andere Ursachen für den Zustand des Patienten nicht ausschliessen, müssen sie zusätzlich zur klinischen Untersuchung eine fehlende Durchblutung im Gehirn mittels geeigneter Zusatzuntersuchungen (z.B. Computertomografie, Magnetresonanztomografie oder Ultraschall des Gehirns) nachweisen.

Nach Abschluss der Hirntod-Diagnostik

Wenn der Patient für hirntot erklärt wird und für eine Organspende in Frage kommt, erfolgt eine Meldung an die Schweizerische Stiftung für Organspende und Transplantation Swisstransplant. Die Organe werden anschliessend mit Hilfe eines internetbasierten Computerprogramms (Swiss Organ Allocation System (SOAS)) nach speziellen Kriterien an wartende Spender zugeteilt.

Wichtig: Einer Organspende muss in der Schweiz ausdrücklich zugestimmt werden - durch den Spender vor seinem Tod (etwa mittels Organspendeausweis) oder hinterher durch seine Angehörigen. Die Organentnahme ist erst möglich nach Feststellung des Hirntods.

Organspende ist ein schwieriges, aber wichtiges Thema, mit dem Angehörige in dieser akuten Situation oft überfordert sind. Mitarbeiter im Krankenhaus bieten Ihnen Unterstützung und Begleitung.

Bei Kindern gelten spezielle Regelungen

Bei Kindern unter einem Lebensjahr, insbesondere bei Frühgeboren, gelten besondere Vorschriften zur Feststellung des Hirntods. So können zum Beispiel auch gesunde Neugeborene eine verminderte Hirnaktivität haben. Daher müssen Ärzte den Tod des Kindes beispielsweise durch eine zweite klinische Untersuchung (inklusive Apnoetest) mit einem Beobachtungszeitraum von 24 Stunden nachweisen.

Die Untersucher müssen genaue Kenntnisse der reifungs- und altersbedingten Unterschiede haben. Dazu ist eine fachärztliche Weiterbildung in pädiatrischer Intensivmedizin oder Neuropädiatrie erforderlich. Auch das Protokoll für die Hirntod-Diagnostik ist bei Kindern angepasst.

Hirntod: Behandlung?

Nach dem heutigen Stand der medizinischen Forschung ist, abgesehen von dem intensivmedizinischen Erhalt entscheidender Körperfunktionen und des Kreislaufs, keine Behandlung des Hirntods möglich.

Hirntod: Verlauf und Prognose

Nach heutigen Erkenntnissen ist eine Erholung vom festgestellten Hirntod nicht möglich. Berichte über Menschen, die nach erfolgter Hirntod-Diagnostik wieder erwacht seien, sind bisher auf eine nicht sachgerechte Diagnostik zurückzuführen. Äusserst selten konnte eine hirntote Schwangere unter Aufrechterhaltung der intensivmedizinischen Massnahmen ein Kind austragen. Selbst bei künstlicher Beatmung beginnt jedoch ein kontinuierlicher Abbau der abgestorbenen Hirnsubstanz. Nach rund einer Woche hat sich das Hirn weitgehend aufgelöst. 

Nach der Feststellung des Todes eines potenziellen Organspenders dürfen unter dem Vorbehalt einer Zustimmung nach strengen Regelungen des Transplantationsgesetzes (TxG) Organe entnommen werden. Wenn die Entscheidung für eine Organspende gefallen ist, wird die maschinelle und medikamentöse Unterstützung des Kreislaufs bis zur Organentnahme aufrechterhalten. Ansonsten werden nach der Feststellung des (Hirn-)Tods sämtliche (intensiv-)medizinischen Massnahmen eingestellt.

Der Zeitpunkt der definitiven Hirntod-Bestätigung gilt in der Schweiz als Todeszeitpunkt.

Autoren- & Quelleninformationen

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Wissenschaftliche Standards:

Dieser Text entspricht den Vorgaben der ärztlichen Fachliteratur, medizinischen Leitlinien sowie aktuellen Studien und wurde von Medizinern geprüft.

Vorlage:
Dr. med. Johannes Pichler
Autor:
Clemens Gödel

Clemens Gödel ist freier Mitarbeiter der NetDoktor-Medizinredaktion.

ICD-Codes:
G93
ICD-Codes sind international gültige Verschlüsselungen für medizinische Diagnosen. Sie finden sich z.B. in Arztbriefen oder auf Arbeitsunfähigkeits­bescheinigungen.
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