Achalasie

Von 
Dr. med. Julia Schwarz

Dr. med. Julia Schwarz ist freie Autorin in der NetDoktor-Medizinredaktion.

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Die Achalasie ist eine seltene chronische Erkrankung der Speiseröhre. Betroffene leiden vor allem unter Beschwerden beim Schlucken. Weitere typische Achalasie-Symptome sind das Aufstossen von unverdautem Speisebrei aus der Speiseröhre, Schmerzen hinter dem Brustbein, Gewichtsabnahme und Mundgeruch. Unbehandelt verursacht eine Achalasie mitunter schwerwiegende Komplikationen. Lesen Sie hier alles Wichtige zu den Anzeichen, Risiken und Behandlungsmöglichkeiten der Achalasie.

Frau fasst sich an den Hals

Kurzübersicht

  • Symptome: Gestörte Nahrungsaufnahme, Schluckbeschwerden mit wiederkehrendem Verschlucken (Aspiration), Rückfluss (Regurgitation) von unverdauten Speisen aus der Speiseröhre bzw. dem Magen, Würgereiz, Schmerzen hinter dem Brustbein, Gewichtsverlust
  • Krankheitsverlauf und Prognose: Unbehandelt verstärken sich die Beschwerden zunehmend, sind aber gut therapierbar. Medikamentöse Therapien erfordern oft weitere Nachbehandlungen.
  • Ursachen und Risikofaktoren: Teilweise unbekannt (idiopathisch), möglicherweise durch eine Infektion oder Autoimmunerkrankung, ausserdem sind Tumore im Magen-Speiseröhren-Abschnitt und die Chagas-Krankheit mögliche Auslöser
  • Untersuchungen und Diagnose: Speiseröhren- und Magenspiegelung (Ösophagoskopie, Gastroskopie), Röntgenuntersuchung und Manometrie
  • Behandlung: Gefässerweiternde Medikamente, Ballondilatation, Botulinumtoxin-Injektion, Operation (Myotomie)
  • Vorbeugen: Da die genauen Ursachen der Achalasie weitgehend unbekannt sind, gibt es keine Empfehlungen zur Vorbeugung.

Was ist eine Achalasie?

Bei der Achalasie handelt es sich um eine Erkrankung der Speiseröhre (Ösophagus), bei der die Betroffenen Schwierigkeiten beim Schlucken haben.

Beim Schlucken sind normalerweise die Kontraktionsbewegungen der Speiseröhre (Peristaltik) exakt mit dem Zeitpunkt der Öffnung des unteren Schliessmuskels synchronisiert: „La-Ola-Wellen“-artige Bewegungen der Speiseröhre befördern den Nahrungsbrei durch die Speiseröhre. An deren unterem Ende erschlafft dann genau zum richtigen Zeitpunkt der Schliessmuskel und die Nahrung gelangt zunächst in den oberen Magenabschnitt (Kardia).

Bei der Achalasie sind zum einen die Kontraktionsbewegungen der Speiseröhre insgesamt abgeschwächt und ausserdem nicht mehr exakt auf den unteren Schliessmuskel abgestimmt. Zum anderen ist der Schliessmuskel dauerhaft angespannt (gr. achalasis = fehlendes Nachlassen) und erweitert sich nicht mehr ausreichend.

Als Konsequenz wird der Nahrungsbrei durch die gestörte Peristaltik nicht mehr normal durch die Speiseröhre transportiert. Ausserdem staut er sich vor dem dauerhaft angespannten unteren Speiseröhrenschliessmuskel, wodurch die typischen Achalasie-Symptome entstehen. Dazu gehören vor allem Schwierigkeiten beim Schlucken fester Nahrung (Dysphagie) und das Hochwürgen unverdauter Speisereste aus der Speiseröhre in den Mund-Rachenraum.

Wer ist betroffen?

Die Achalasie ist selten. Jährlich erkrankt ungefähr einer von 100.000 Menschen an einer Achalasie. Die meisten davon sind im mittleren Lebensalter, also zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr, sowie ältere Personen ab 60 Jahren. Manchmal erkranken aber auch Kinder und Jugendliche. Tritt eine Achalasie im Kindesalter auf, ist häufig eine genetische Ursache wie beispielsweise das sogenannte Triple-A-Syndrom dafür verantwortlich.

Unterscheidung primäre und sekundäre Achalasie

Ärzte unterscheiden zwischen primärer und sekundärer Achalasie. Die primäre Achalasie ist die häufigste Form. Ärzte sprechen von primärer Achalasie, wenn keine eindeutigen Ursachen für die Achalasie festzustellen sind. Es ist unklar, wie eine primäre Achalasie entsteht.

Bei der selteneren sekundären Achalasie gibt es hingegen eindeutige Ursachen wie beispielsweise Speiseröhrenkrebs oder die Chagas-Krankheit. Diese Erkrankungen schädigen die Nervenbahnen im Bereich der Speiseröhre, sodass die normale Funktion der Speiseröhrenkontraktionen und des Speiseröhrenschliessmuskels gestört ist. Von der sekundären Achalasie sind ältere Menschen häufiger betroffen.

Welche Symptome treten auf?

Die typischen Achalasie-Anzeichen sind Schluckbeschwerden (Dysphagie) und das Aufstossen unverdauter Nahrung (Regurgitation). Hinzu kommen weitere Beschwerden wie Schmerzen hinter dem Brustbein, Gewichtsverlust und Mundgeruch.

Schluckbeschwerden

Anfangs sind die Symptome meist nur gering ausgeprägt und treten nur sporadisch auf. Die Patienten haben in der Frühphase der Erkrankung nur Beschwerden, wenn sie feste Nahrung herunterschlucken. So haben sie während des Schluckens das Gefühl, dass ihnen das Essen im Hals stecken bleibt und trinken dementsprechend nach. Eine gesteigerte Trinkmenge führt dazu, dass die Nahrung besser in den Magen gelangt. Ausserdem verspüren manche Betroffene ein Druckgefühl in der Brustregion hinter dem Brustbein.

In einem fortgeschrittenen Erkrankungsstadium verstärken sich die Beschwerden, sodass bereits Schwierigkeiten dabei bestehen, Flüssigkeiten ohne Mühe zu schlucken. Dies stellt die Betroffenen vor erhebliche Probleme. Zum einen ist die Schluckstörung seelisch sehr belastend, zum anderen nehmen die Betroffenen stark an Gewicht ab, was ihre körperliche Leistungsfähigkeit deutlich reduziert.

Aufstossen unverdauter Speisereste

Im fortgeschrittenen Stadium führt die Achalasie zu ungewolltem Aufstossen. Dabei gelangen häufig unverdaute Speisereste aus der Speiseröhre zurück in den Mundraum. Das spontane Aufstossen unverdauter Speisereste tritt besonders häufig auf, wenn sich die Patienten hinlegen und die Wirkung der Schwerkraft nicht mehr als „Bremse“ dient.

Einige Betroffene leiden unter einem stark ausgeprägten Völlegefühl und müssen auch erbrechen. Diesen Personen fehlt dabei der für Sodbrennen (Refluxkrankheit) typische bittere Geschmack im Mund, da die Nahrung bei der Achalasie noch keinen Kontakt zur Magensäure hatte. Da bei der Achalasie der untere Speiseröhrenschliessmuskel dauerhaft angespannt ist, haben die Betroffenen ausserdem kein oder nur sehr selten Sodbrennen.

Viele Patienten verschlucken sich an der aufgestossenen unverdauten Nahrung, wenn diese in die Luftröhre gelangt (Aspiration). Dies passiert insbesondere nachts, wenn die Patienten liegen. Durch den Rückfluss der Nahrung kommt es beispielsweise zu nächtlichen Hustenattacken. Ausserdem besteht bei Speiseresten in der Luftröhre und den Bronchien die Gefahr einer Lungenentzündung.

Weitere Achalasie-Symptome

Bei ausgeprägter Achalasie nehmen die Betroffenen viel Gewicht ab. Die Abnahme des Körpergewichts erfolgt bei der primären Achalasie langsam über Monate oder Jahre und beträgt meist maximal zehn Prozent des ursprünglichen Körpergewichtes. Bei der sekundären Achalasie ist der Gewichtsverlust mitunter noch ausgeprägter und schreitet ausserdem in einem viel kürzeren Zeitraum voran.

Manche Betroffene haben wegen ihrer Achalasie starke Schmerzen hinter dem Brustbein (retrosternale Schmerzen), die insbesondere beim Schlucken auftreten. Wenn sehr ausgeprägte Schmerzen bei der Achalasie im Vordergrund stehen, bezeichnen Ärzte dies als „hypermotile Achalasie“.

Weil sich der Nahrungsbrei vor dem dauerhaft angespannten unteren Speiseröhrenschliessmuskel aufstaut, verbleiben Nahrungsreste in der Speiseröhre. Diese werden von Bakterien besiedelt und abgebaut. Dadurch leiden einige Betroffene unter ausgeprägtem Mundgeruch (Foetor ex ore, Halitosis).

Ist Achalasie heilbar?

Bei der Achalasie handelt es sich um ein chronisches Krankheitsbild, bei dem eine spontane Heilung nicht auftritt. Die für die Achalasie typischen Schluckbeschwerden nehmen in der Regel über Jahre oder gar Jahrzehnte zu. Mit Hilfe verschiedener Behandlungsmöglichkeiten ist es meist möglich, die Beschwerden zu lindern. Eine komplette Heilung ist aber kaum möglich, da sich einmal geschädigte Nervenzellen nur begrenzt regenerieren.

Eine Achalasie-Erkrankung bedarf einer regelmässigen medizinischen Kontrolle, die in der Regel ein Leben lang andauert. Wird die Achalasie behandelt, ist die Lebenserwartung prinzipiell nicht eingeschränkt.

Komplikationen der Achalasie

Unbehandelt führt eine Achalasie zu einer stetig zunehmenden Erweiterung (Dilatation) der Speiseröhre. Im Extremfall bildet sich ein sogenannter Megaösophagus aus, der gar nicht mehr dazu in der Lage ist, den Speisebrei vom Mund zum Magen zu transportieren. Das vermehrte Aufstossen löst im weiteren Verlauf eine Entzündung der Speiseröhre (Ösophagitis) oder Komplikationen der Lunge (Reizhusten, Heiserkeit bis hin zur Lungenentzündung) aus.

Die Achalasie geht mit einem erhöhten Risiko für Speiseröhrenkrebs (Ösophaguskarzinom) einher. Das Risiko für Personen mit einer Achalasie, an einem bösartigen Tumor der Speiseröhre zu erkranken, ist 30 mal höher als bei Gesunden. Dies ist darauf zurückzuführen, dass sich bei einer ständigen Belastung und Reizung der Speiseröhrenschleimhaut ständig neue Zellen bilden müssen, die die geschädigte Schleimhaut der Speiseröhre reparieren.

Die gesteigerte Zellteilungsrate bedeutet ein erhöhtes Risiko, dass sich die Zellen verändern. Achalasie-Erkrankte sollten deshalb auch nach einer erfolgreichen Behandlung regelmässig untersucht werden.

Ursachen und Risikofaktoren

Der Schluckakt ist ein komplizierter, fein abgestimmter Prozess, der eine zeitlich präzise abgestimmte Steuerung der Muskeln der Speiseröhre durch Nervenimpulse voraussetzt. Fällt diese Steuerung aus, wird die Peristaltik der Speiseröhre gestört und und der untere Speiseröhrenschliessmuskel entspannt sich nicht mehr.

Die Ursachen der primären Achalasie sind bisher nicht vollständig geklärt. Es gibt Hinweise darauf, dass die Achalasie durch ein Absterben bestimmter Nervenbahnen und Nervenzentren (Ganglienzellen) im Bereich der Speiseröhre entsteht. Es scheint vor allem der sogenannte Plexus myentericus (Auerbach-Plexus) betroffen zu sein. Das ist ein feines Nervengeflecht in der Muskelwand von Speiseröhre, Magen und Darm.

Wie es bei der primären Achalasie zum Absterben der Nervenzellen kommt, ist bislang nicht bekannt. Forscher halten beispielsweise eine Infektion oder Autoimmunerkrankung für mögliche Ursachen.

Bei der sekundären Achalasie hat die Wissenschaft dagegen eine konkretere Vorstellung, warum Nervenzellen absterben: Typische Ursachen der sekundären Achalasie sind Speiseröhrenkrebs (insbesondere das Kardiakarzinom) und die Chagas-Krankheit. Bei beiden Erkrankungen kommt es zu einer Schädigung der Nervenzellen in der Wand der Speiseröhre.

Die Chagas-Krankheit ist eine durch Wanzen übertragene parasitäre Erkrankung, die hauptsächlich in Mittel- und Südamerika auftritt und hierzulande bei der Entstehung der Achalasie nur in seltensten Fällen eine Rolle spielen dürfte.

Achalasie wird in seltenen Fällen vererbt

Wenn bereits Kinder und Jugendliche von der Achalasie betroffen sind, ist dafür oftmals eine genetische Ursache verantwortlich. Beispielsweise ist die Achalasie eines der Hauptsymptome des sogenannten Triple-A-Syndroms (AAA-Syndrom). Die Erkrankung wird autosomal-rezessiv vererbt und umfasst neben der Achalasie weitere Symptome wie eine Nebenniereninsuffizienz und die Unfähigkeit zur Tränenproduktion (Alakrimie).

Auch beim Down-Syndrom (Trisomie 21) wird häufig eine Achalasie beobachtet. Etwa zwei Prozent der Menschen mit Down-Syndrom leiden darunter. Daneben gehen seltene genetische Erkrankungen wie die Familiäre Viszerale Neuropathie und das Achalasie-Mikrozephalie-Syndrom mit einer Achalasie einher.

Untersuchungen und Diagnose

Der richtige Ansprechpartner bei Verdacht auf eine Achalasie ist Ihr Hausarzt oder ein Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie. Eine detaillierte Schilderung der Beschwerden liefert dem Arzt bereits wertvolle Informationen zum aktuellen Gesundheitszustand (Anamnese). Der behandelnde Arzt stellt etwa folgende Fragen:

  • Haben Sie Schwierigkeiten beim Schlucken, beispielsweise das Gefühl, dass Ihnen Nahrung im Hals stecken bleibt?
  • Verbessert sich dieses Gefühl, wenn Sie Flüssigkeit nachtrinken?
  • Müssen Sie gelegentlich unverdaute Nahrungsreste aufstossen?
  • Haben Sie Schmerzen beim Schlucken?
  • Haben Sie an Gewicht verloren?
  • Ist Ihnen Mundgeruch aufgefallen?

Anschliessend untersucht der Arzt besonders den Bauch sowie Oberkörper und leuchtet in den Mund- und Rachenraum, um eventuelle Veränderungen festzustellen. Ausserdem tastet er den Hals und die Schilddrüse ab. Dabei überprüft er, ob beispielsweise die Lymphknoten am Hals (hinweisend auf eine Entzündung oder ein Tumorgeschehen) vergrössert sind. Um eine Achalasie sicher zu diagnostizieren zu, sind meist weitere Untersuchungen nötig.

Ergänzende Untersuchungen bei Verdacht auf Achalasie

Sind die Symptome nicht eindeutig, helfen bildgebende Verfahren wie die Speiseröhrenspiegelung und die sogenannte Breischluck-Methode, eine Achalasie zu diagnostizieren. Gegebenenfalls überprüft der Arzt ausserdem die Funktion des unteren Speiseröhrenschliessmuskels mit der Speiseröhren-Manometrie.

Speiseröhren- und Magenspiegelung (Ösophagoskopie und Gastroskopie)

Mithilfe einer Spiegelung über ein Endoskop beurteilt der Arzt die Schleimhautstruktur in der Speiseröhre und im Magen. Ausserdem dient die Spiegelung dem Ausschluss anderer Erkrankungen von Speiseröhre und Magen wie zum Beispiel Entzündungen, Vernarbungen oder Krebs.

Der Erkrankte darf sechs Stunden vor der Untersuchung nichts essen und trinken, damit der Arzt während der Untersuchung freie Sicht auf die Schleimhäute hat. Normalerweise ist die Speiseröhre dann völlig frei, bei Achalasie finden sich aber häufig noch Speisereste in der Speiseröhre. Bei Verdacht auf eine Achalasie entnimmt der Arzt im Rahmen der endoskopischen Untersuchung in der Regel eine Gewebeprobe zum Ausschluss eines bösartigen Tumors.

Ösophagus-Breischluck-Untersuchung

Der sogenannte Ösophagus-Breischluck ist eine Methode zur Darstellung des Schluckakts mithilfe eines Röntgengerätes und eines Kontrastmittels. Der Erkrankte schluckt dabei einen mit Kontrastmittel (meist Bariumsulfat) angereicherten Brei. Während des Schluckens durchleuchtet der Arzt den Hals und Brustraum des Erkrankten mit Röntgenstrahlen.

Liegt eine Achalasie vor, zeigt sich auf dem Röntgenbild oft ein sektglasförmiger Übergang zwischen der Speiseröhre und dem Mageneingang. Der Mageneingang ist dabei stielförmig verdünnt, während die davor liegende Speiseröhre trichterförmig erweitert ist. Diese Sektglasform entsteht, weil sich der Nahrungsbrei vor der Engstelle des unteren Speiseröhrenschliessmuskels aufstaut und damit die Speiseröhre vor der Engstelle im Laufe der Zeit aufgedehnt wird.

Druckmessung der Speiseröhre (Ösophagusmanometrie)

Mit Hilfe einer Druckmessung der Speiseröhre (Manometrie) lassen sich die peristaltischen Bewegungen der Speiseröhre und die Funktion des Speiseröhrenschliessmuskels bestimmen. Hierfür wird eine Sonde mit mehreren Messkanälen bis zum Magenausgang vorgeschoben und der Druck während des Schluckvorgangs an verschiedenen Punkten in der Speiseröhre ermittelt.

Bei einer Achalasie verlaufen die normalen Kontraktionsbewegungen der Speiseröhre unkoordiniert und abgeschwächt. Der untere Speiseröhrenschliessmuskel übt dauerhaft einen zu hohen Druck auf die Sonde aus, weil er sich nicht entspannt.

Anhand der Ergebnisse der Manometrie lässt sich die Achalasie in drei Subgruppen einteilen:

  • Typ 1: Klassische Achalasie mit kaum oder keinen messbaren Anspannungen der Speiseröhrenmuskulatur (keine Peristaltik vorhanden)
  • Typ 2: Panösophageale Achalasie mit ungerichteten Anspannungen der gesamten Speiseröhrenmuskulatur ohne Entspannung bei mehr als 20 Prozent der Schluckvorgänge
  • Typ 3: Spasmodische Achalasie mit ungerichteten und gleichzeitig krampfenden (spastischen) Anspannungen der Speiseröhrenmuskulatur bei mehr als 20 Prozent der Schluckvorgänge

Die Subgruppen spielen vor allem für die Wahl der Therapieform eine wichtige Rolle, die bei den Achalasie-Typen verschieden ist. Mit den Ergebnissen ist der Arzt in der Lage, das bestmögliche Behandlungsverfahren anzuwenden.

Behandlung

Eine Achalasie-Behandlung ist nötig, wenn durch die Störung Beschwerden entstehen. Um die Achalasie-Symptome zu lindern, stehen unterschiedliche Möglichkeiten zur Verfügung. Mithilfe von Medikamenten oder speziellen Eingriffen ist es meist möglich, eine Besserung der Beschwerden zu erreichen. Ziel der Therapie ist es, den erhöhten Druck des unteren Speiseröhrenschliessmuskels zu verringern.

Medikamentöse Therapie

Eine medikamentöse Therapie hilft nur bei etwa zehn Prozent der Patienten. Der Wirkstoff Nifedipin – ursprünglich ein Medikament zur Behandlung des Bluthochdrucks – sorgt dafür, dass der Speiseröhrenschliessmuskel erschlafft. Die Wirkstoffgruppe der Nitrate hat einen ähnlichen Effekt. Betroffene nehmen die Medikamente etwa 30 Minuten vor der Nahrungsaufnahme ein. Somit erschlafft der untere Speiseröhrenschliessmuskel rechtzeitig, und die Nahrung gelangt leichter in den Magen. Bei langfristiger Behandlung lässt die Wirksamkeit der Medikamente jedoch nach, wodurch meist weitere Verfahren nötig sind.

Spezielle Eingriffe

Der verengte Übergang zwischen Speiseröhre und Magen lässt sich mit verschiedenen Verfahren weiten. Darunter ist die Ballondilatation die Methode der ersten Wahl. Eine Ausnahme stellen junge Patienten mit Achalasie dar, bei denen eine Operation meist sinnvoller ist.

Eine Injektion mit Botulinumtoxin direkt in den unteren Speiseröhrenschliessmuskel wird ebenfalls häufig angewendet. Eine Operation, bei der der Übergang zwischen Speiseröhre und Magen gedehnt wird, führen Ärzte hingegen nur in wenigen Fällen durch.

Ballonerweiterung (Ballondilatation)

Ist der Übergang von Speiseröhre und Magen stark verengt, hilft ein Ballon, den Bereich zu dehnen. Die Ballondilatation führen Mediziner während einer Magenspiegelung durch, es ist also keine Operation notwendig. Der Arzt schiebt einen dünnen Schlauch über den Mund in die Speiseröhre bis zur Engstelle (Stenose) am Mageneingang vor. Dort platziert er den kleinen Ballon, der am Ende des Schlauches sitzt und pumpt ihn auf. Dadurch wird die Verengung gedehnt, was bei 60 Prozent der Betroffenen die Beschwerden verbessert.

In seltenen Fällen (etwa fünf Prozent) kommen bei dem Eingriff Komplikationen vor. Es ist möglich, dass die Speiseröhre oder der Mageneingang einreissen. Dringen Bakterien in die Wunde ein, entwickelt sich möglicherweise eine Speiseröhrenentzündung. Zudem muss die Ballondilatation in etwa der Hälfte der Fälle nach einigen Jahren wiederholt werden.

Botox-Injektion

Auch die Injektion von verdünntem Botulinum-Toxin (Botox) in den verengten Speiseröhrenschliessmuskel führen Mediziner während einer Magenspiegelung durch. Die meisten Menschen kennen Botox als nervenlähmendes Gift aus der Schönheitsmedizin. Im Speiseröhrenschliessmuskel blockiert es die Nervenbahnen, woraufhin der Schliessmuskel erschlafft.

Diese Art der Achalasie-Therapie verbessert bei 90 Prozent der Betroffenen die Symptome. Allerdings treten bei vielen Erkrankten bereits nach drei bis zwölf Monaten erneut Achalasie-Symptome auf. Es gibt noch nicht genügend Langzeitstudien, um den Stellenwert dieser Behandlungsform der Achalasie sicher einzuschätzen.

Operation (periorale endoskopische Myotomie, POEM)

Wenn den Patienten mit den oben genannten Massnahmen nicht ausreichend zu helfen ist, ist oft eine Operation notwendig. Diese ist insbesondere bei jungen Erkrankten unter 25 Jahren sinnvoll, da bei dieser Altersgruppe die Ballondilatation meist nur schlecht wirkt.

Bei der POEM-Methode durchtrennt der Arzt den unteren, ringförmig verlaufenden Speiseröhrenschliessmuskel mithilfe eines Endoskops, wie er es auch bei der Magenspiegelung verwendet. Da die Schleimhaut dabei möglichst nicht verletzt werden darf, führt er das Endoskop unter die Schleimhaut innerhalb eines Kanals zum unteren Schliessmuskel der Speiseröhre. Dieses Verfahren ist ein sehr einfacher und wenig invasiver Eingriff.

Seltener erfolgt die Muskeldurchtrennung über eine offene Operation durch einen Zugangsweg von ausserhalb der Speiseröhre, bei der der Zugang über einen Schnitt am Brustkorb (transthorakal) oder Oberbauch (transabdominal) erfolgt.

Die Myotomie ist eine sehr wirksame Methode. Neben der Durchtrennung des Speiseröhrenschliessmuskels führt der Arzt in einigen Fällen in der gleichen Operation auch eine Anti-Refluxoperation durch. Sie soll verhindern, dass saurer Magensaft in die Speiseröhre zurückfliesst.

Vorbeugen

Da die genauen Ursachen der Achalasie weitgehend unbekannt sind, gibt es keine Empfehlungen zur Vorbeugung.

Autoren- & Quelleninformationen

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Wissenschaftliche Standards:

Dieser Text entspricht den Vorgaben der ärztlichen Fachliteratur, medizinischen Leitlinien sowie aktuellen Studien und wurde von Medizinern geprüft.

Autor:
Dr. med.  Julia Schwarz

Dr. med. Julia Schwarz ist freie Autorin in der NetDoktor-Medizinredaktion.

ICD-Codes:
Q39K22
ICD-Codes sind international gültige Verschlüsselungen für medizinische Diagnosen. Sie finden sich z.B. in Arztbriefen oder auf Arbeitsunfähigkeits­bescheinigungen.
Quellen:
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