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Behandlung von Analfisteln (Perianalfisteln)

Fisteln, Behandlung
Fisteln müssen häufig operativ behandelt werden. (Morsa Images / iStockphoto)

Die Behandlung von Perianalfisteln ist meist langwierig. In vielen Fällen ist eine Operation unumgänglich, um einen endgültigen Verschluss der Fistel und damit eine Heilung zu erzielen.

Kurzfassung:

  • Perianalfisteln heilen nur sehr selten ohne Operation aus.
  • Zur operativen Behandlung stehen die Fadendrainage, die Fistelspaltung, das Ausschneiden der Fistel, der anale Fistelzapfen sowie der Fistelverschluss mittels LIFT zur Verfügung.
  • Zur Vorbehandlung und zur Reduzierung von Entzündungen der Perianalfistel können Antibiotika, Immunmodulatoren, Biologika oder eine Stammzelltherapie zum Einsatz kommen.

Akute Entzündungen einer Fistel werden zunächst häufig mit Antibiotika behandelt. Diese können die Symptome meist rasch lindern, die Fistel allerdings nicht heilen. Daher ist in einer Vielzahl der Fälle eine operative Behandlung notwendig.

Bei Perianalfisteln, die aufgrund einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (CED) wie Morbus Crohn entstehen, können Arzneimittel (z.B. sogenannte Immunmodulatoren oder Biologika) eingesetzt werden, um die zugrunde liegende Erkrankung zu therapieren. Auch eine Therapie mit Stammzellen, die direkt in die Wände der Fistel gespritzt werden, kann Entzündungen lokal verringern.

Bei der Behandlung von Perianalfisteln sind allerdings häufig wiederholte operative Eingriffe nötig. Wie man Fisteln im Einzelfall behandelt, hängt entscheidend davon ab ...

  • an welcher Stelle sie sich befinden,
  • welche Organe beteiligt sind und
  • welche Ursachen vorliegen.

Welche operativen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Folgende operative Therapiemöglichkeiten stehen zur Auswahl:

  • Fadendrainage bzw. -einlage (Seton-Einlage)
  • Fistulotomie (Fistelspaltung)
  • Ausschneiden der Fistel
  • Analer Fistelzapfen (Anal Fistula Plug)
  • Fistelverschluss mittels LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)

+++ Mehr zum Thema: Fisteln – Entstehung & Symptome +++

Fadendrainage bzw. Fadeneinlage (Seton-Einlage)

Hierfür werden Perlon- oder Silikonfäden bzw. Gummilaschen – sogenannte Setons – in den Fistelgang für mehrere Wochen bis Monate eingelegt, um die Fistel offen zu halten. Dabei wird ein dünner Faden durch die äußere Fistelöffnung in den After eingebracht und die Fadenenden werden von außen miteinander verknotet. Das Sekret kann so über Wochen hinweg abfließen mit dem Ziel, dass die Fistel austrocknet und von innen heraus abheilt. (Wichtig dabei ist, den Austrittsbereich mehrmals täglich zu reinigen.) Auf diese Weise kann einer Abszessbildung vorgebeugt werden. Zusätzlich führt ein eingelegter Seton mit der Zeit zur Vernarbung der Fistel, was – falls notwendig – ein späteres Ausschneiden der Fistel erleichtert.

Fistulotomie (Fistelspaltung)

Dabei handelt es sich um einen chirurgischen Eingriff, bei dem Perianalfisteln, die direkt unter der Schleimhaut liegen, gespalten bzw. der Länge nach aufgeschnitten, offengelegt und gesäubert werden. Vollständig abheilen kann die Fistel dadurch aber nur, wenn die innere Infektionsquelle gefunden und erfolgreich behandelt wird. Ist dies nicht der Fall, wird sich die Fistel immer wieder neu bilden.

Die Fistulotomie kommt nur dann in Betracht, wenn anatomisch wichtige Strukturen wie etwa der Schließmuskel (Sphinkter) des Enddarms nicht maßgeblich in die Fistelbildung involviert sind. Dabei besteht nämlich die Gefahr einer dauerhaften Schädigung des Schließmuskels, was in weiterer Folge zu Stuhlinkontinenz führen kann.

Ausschneiden der Fistel und Deckung der inneren Fistelöffnung

Analfisteln bzw. Perianalfisteln, die sich durch den Schließmuskel hindurchziehen, erfordern ein technisch anspruchsvolles Vorgehen. Sie werden aus der Umgebung bis an jene Stelle herausgeschält, wo sie den Schließmuskel durchziehen. In diesem Bereich wird der Fistelgang ausgekratzt und der Muskel vernäht. Im Mastdarm wird anschließend zum Verschluss der inneren Fistelöffnung ein Schleimhautlappen („Mucosa Flap“) aufgenäht. Auf diese Weise wird das Eindringen von Flüssigkeit sowie Stuhl und damit eine Entzündung verhindert.

Fistelverschluss mittels LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)

Bei dieser operativen Methode wird der Fistelgang zwischen den beiden Schließmuskeln unterbunden und durchtrennt. Der äußere Teil des Fistelganges wird anschließend bis zum Schließmuskel hin entfernt. Für einen Fistelverschluss mittels LIFT kommen nur Perianalfisteln infrage, die sich durch beide Schließmuskeln ziehen (sog. transsphinktäre Fisteln).

Perianalfistel-Operationen und Stuhlinkontinenz

Fisteloperationen im Bereich des Mastdarms können nach der Operation zu Kontinenzproblemen führen, also zum unkontrollierten Verlust von Stuhl. Über die Häufigkeit solcher Komplikationen liegen keine eindeutigen Angaben vor. Fest steht allerdings, dass bei chronischen Perianalfisteln in diesem Bereich in bis zu einem Drittel der Fälle bereits vor der Operation eine Schädigung des Schließmuskels vorliegt.

+++ Mehr zum Thema: Stuhlinkontinenz +++

Bei chronischen Perianalfisteln sowie bei Patienten, die bereits am Schließmuskel operiert wurden, sollte daher die Sphinkterfunktion mittels analer Druckmessung (Manometrie) vor einer etwaigen Operation überprüft werden, um Vorschädigungen des Schließmuskels zu diagnostizieren. Wie groß die Gefahr einer Schädigung des Schließmuskels und damit einer Stuhlinkontinenz durch die Operation ist, muss individuell mit dem Arzt geklärt werden.

Bei manchen Fisteloperationen, etwa bei rektovaginalen Fisteln, kann es nötig sein, dass der Operateur vorübergehend einen künstlichen Darmausgang (Stoma) legt, um die betroffene Region ruhigzustellen bzw. beschwerdefrei zu halten. Das ist im Rahmen der Analfistelchirurgie nur selten erforderlich; häufiger ist dies bei der operativen Versorgung von rektovaginalen Fisteln der Fall.

+++ Mehr zum Thema: Stoma +++

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Autoren:
,
Medizinisches Review:
Ao. Univ. Prof. Dr. med. Christoph Gasche
Redaktionelle Bearbeitung:
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Stand der medizinischen Information:
Quellen

AWMF S3-Leitlinie "Kryptoglanduläre Analfisteln", 2017; https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/088-003l_S3_Kryptoglandul%C3%A4re_Analfisteln_2017-03.pdf

AWMF S3-Leitlinie "Rektovaginale Fistel" der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie, 2017; https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/088-004l_S3_Rektovaginale_Fistel_2017-10.pdf

AWMF Patientenleitlinie "Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn", Juni 2014; https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-004m_S3_Morbus_Crohn_Diagnostik_Therapie_2014-04-abgelaufen.pdf

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