Subarachnoidalblutung

Von , Medizinredakteurin und Biologin
Martina Feichter

Martina Feichter hat in Innsbruck Biologie mit Wahlfach Pharmazie studiert und sich dabei auch in die Welt der Heilpflanzen vertieft. Von dort war es nicht weit zu anderen medizinischen Themen, die sie bis heute fesseln. Sie ließ sich an der Axel Springer Akademie in Hamburg zur Journalistin ausbilden und arbeitet seit 2007 für NetDoktor - zuerst als Redakteurin und seit 2012 als freie Autorin.

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Eine Subarachnoidalblutung (SAB) ist eine Blutung zwischen der mittleren Hirnhaut (Arachnoidea) und der inneren Hirnhaut (Pia mater oder weiche Hirnhaut). In diesem spaltförmigen Raum rund um das Gehirn verlaufen viele Blutgefässe. Platzt hier ein Gefäss, breitet sich Blut im Subarachnoidalraum aus und drückt von aussen auf das Gehirn. Im Gehirn selbst liegt aber keine Blutung vor. Hier erfahren Sie mehr über Heilungschancen und Spätfolgen der Subarachnoidalblutung.

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Kurzübersicht

  • Krankheitsverlauf und Prognose: Abhängig von Ort und Ausmass, potenziell lebensbedrohlich, Folgeschäden möglich wie Bewegungsstörungen, kognitive Beeinträchtigungen, Lähmungen, bessere Prognose bei kleiner Blutung und früher Therapie
  • Untersuchung und Diagnose: Ggf. Vorgeschichte, familiäre Häufung, Unfallhergang, bildgebende Verfahren, Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT), Gefässdarstellung mit Röntgenkontrastmittel (Angiografie)
  • Ursachen und Risikofaktoren:Häufig Gefässveränderungen wie ein Aneurysma, seltener Folge von Gewalteinwirkung auf den Kopf (Schädel-Hirn-Trauma), Bluthochdruck und alle Faktoren, die den Blutdruck steigern
  • Symptome: Schlagartige heftige Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsstörungen, Koma
  • Behandlung: Stoppen der Blutung durch Operation, chirurgische Verfahren wie "Clipping" oder "Coiling"
  • Vorbeugen: Keine generelle Vorbeugung, Bluthochdruck therapieren, blutdrucksteigernde Faktoren meiden

Was ist eine Subarachnoidalblutung?

Eine Subarachnoidalblutung (kurz SAB) gehört zu dem Oberbegriff Hirnblutung. Ärzte sprechen auch von einer intrakraniellen Blutung. Je nachdem, an welcher Stelle die Blutung im Kopf auftritt, etwa über oder zwischen den Hirnhäuten oder im Hirngewebe, nutzen Mediziner weitere spezielle Bezeichnungen.

Bei einer Subarachnoidalblutung reisst ein Gefäss zwischen der mittleren Hirnhaut (Arachnoidea) und der weichen Hirnhaut, die dem Gehirn unmittelbar aufliegt.

Die Ursache für Hirnblutungen sind entweder traumatisch (das heisst Folge einer Gewalteinwirkung) oder ereignen sich spontan. Die traumatische Subarachnoidalblutung macht etwa zehn Prozent der Hirnblutungen aus, die durch Gewalteinwirkung entstehen. Etwa fünf Prozent aller Schlaganfälle werden durch eine spontane (nicht-traumatische) Subarachnoidalblutung verursacht.

In Mitteleuropa und den USA erleiden jährlich ungefähr sechs bis neun von 100.000 Menschen eine SAB. Meist tritt eine Subarachnoidalblutung zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr auf, im Mittel jedoch im Alter von 50 Jahren. Dabei sind Frauen etwas häufiger betroffen als Männer.

Welche Heilungschancen bestehen bei einer Subarachnoidalblutung?

Die Prognose einer Subarachnoidalblutung ist von vielen Faktoren abhängig, zum Beispiel vom Alter des Betroffenen, von der Schwere der Blutung und – im Fall einer Gefässaussackung als Ursache – dem Ort des Aneurysmas. So hat eine Subarachnoidalblutung durch ein Aneurysma in den hinteren Hirnanteilen eine schlechtere Prognose als in den vorderen Gehirnarealen.

Generell gilt: Die Subarachnoidalblutung ist potenziell lebensbedrohlich. Insgesamt stirbt jeder zweite Betroffene an einer SAB. Etwa die Hälfte der Überlebenden trägt infolge der Subarachnoidalblutung Spätfolgen wie Lähmungen, Koordinationsstörungen oder geistige Beeinträchtigungen davon, ein Drittel bleibt lebenslang abhängig von fremder Hilfe.

Eine frühzeitige intensivmedizinische Behandlung der Subarachnoidalblutung verbessert die Heilungschancen und Prognose.

Wie erkennt der Arzt eine Subarachnoidalblutung?

Eine Subarachnoidalblutung äussert sich durch vernichtenden Kopfschmerz. Sie ist potenziell lebensgefährlich. Daher sollte sich jeder Mensch mit massiven, plötzlich auftretenden Kopfschmerzen, die er so noch nie erlebt hat, in die Notfallaufnahme eines Krankenhauses bringen lassen beziehungsweise den Notarzt rufen.

Im Krankenhaus fragt der Arzt den Patienten nach der zeitlichen Entwicklung der Beschwerden. Es ist hilfreich für den Arzt, wenn eine Begleitperson Auskünfte gibt, vor allem wenn der Patient benommen oder bewusstlos ist.

Der Mediziner erkundigt sich unter anderem nach Familienangehörigen mit Schlaganfällen und Gehirnblutungen, weil eine Subarachnoidalblutung manchmal gehäuft in Familien auftritt.

Bildgebende Verfahren

Zur Diagnose einer Subarachnoidalblutung ist eine CT (Computertomografie) des Schädels besonders aussagekräftig. Der Arzt erkennt in der sogenannten kranialen Computertomografie (cCT) die Subarachnoidalblutung meist als flächigen, weissen, der Gehirnoberfläche anliegenden Bezirk.

Innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Blutung lässt sich eine Subarachnoidalblutung in 95 Prozent der Fälle im cCT erkennen, danach fällt die Quote ab. Daher gilt das cCT als Untersuchungsmethode der ersten Wahl in der Akutphase nach einer Subarachnoidalblutung.

Auch mittels Kernspintomografie (Magnetresonanztomografie, MRT) lässt sich eine Subarachnoidalblutung in den ersten Tagen nach dem Ereignis nachweisen. Falls CT oder MRT einen unauffälligen Befund liefern, hilft bei der Diagnose die Entnahme von Nervenwasser (Liquor cerebrospinalis) durch eine Lumbalpunktion. Eine blutige Probe weist auf eine SAB hin.

Manchmal entstehen als Reaktion auf die Subarachnoidalblutung Krämpfe (Vasospasmen) in den betroffenen Blutgefässen, die bei einigen Patienten zu zusätzlichen Lähmungen führen. Die Vasospasmen erkennt man mithilfe einer speziellen Ultraschalluntersuchung der Hirngefässe (transkranielle Dopplersonografie, TCD).

Um die Blutungsquelle (etwa ein Aneurysma) auszumachen, fertigt der Arzt mitunter eine röntgenologische Darstellung der Gefässe (Angiografie) an.

Was ist die Ursache einer Subarachnoidalblutung?

In etwa 85 Prozent der Fälle entsteht eine Subarachnoidalblutung durch das Reissen eines sogenannten Aneurysmas im Gehirn: Dabei handelt es sich um eine Gefässfehlbildung in Form einer sackartigen Erweiterung der Gefässwand. Im Bereich dieser Aussackung ist die Gefässwand weniger fest als normalerweise und reisst leicht ein – die Folge ist eine Subarachnoidalblutung.

Das Einreissen des Aneurysmas ist nicht an eine bestimmte Krankheit gekoppelt, sondern geschieht häufig bei voller Gesundheit ohne vorherige Beschwerden, oft selbst in völliger Ruhe. Manchmal geht der Subarachnoidalblutung eine körperliche Anstrengung voraus, wie schweres Heben, erschwerter Stuhlgang (starkes Pressen) oder Geschlechtsverkehr.

Ursache für das Platzen des Aneurysmas ist mitunter auch ein plötzlicher Blutdruckanstieg.

Seltene Auslöser einer Subarachnoidalblutung sind zum Beispiel Schädel-Hirn-Verletzungen, Sinusvenenthrombosen (Blutpfropf in einem bestimmten Gehirngefäss), Gefässentzündungen, Gerinnungsstörungen, Tumoren, Infektionen und Vergiftungen (Alkohol, Kokain, Amphetamine, Medikamente).

Manchmal lässt sich trotz intensiver Suche keine Ursache für die Subarachnoidalblutung finden.

Subarachnoidalblutung: Risikofaktoren

Als vermeidbare Risikofaktoren für eine Subarachnoidalblutung gelten Bluthochdruck, Rauchen, übermässiger Alkoholgenuss und der Konsum von Kokain. Nicht vermeidbare Risikofaktoren einer SAB sind zum Beispiel das Alter, eine bereits früher aufgetretene SAB, das Auftreten von SAB in der Familie, genetische Faktoren oder Gefässveränderungen wie ein Aneurysma.

Welche Symptome treten bei einer Subarachnoidalblutung auf?

Leitsymptome der Subarachnoidalblutung sind schlagartig auftretende, heftigste, noch nie erlebte Kopfschmerzen, die sich rasch vom Nacken oder von der Stirn über den ganzen Kopf und innerhalb der folgenden Stunden auch in Richtung Rücken ausbreiten.

Dieser sogenannte "Vernichtungskopfschmerz" wird oft von Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu und Nackensteifigkeit (Meningismus) begleitet. Je nach Ausmass der Subarachnoidalblutung kommt es zu Bewusstseinsstörungen bis hin zu tiefem Koma.

Daneben führt eine Subarachnoidalblutung mitunter zu weiteren Symptomen wie etwa Anstieg oder Abfall des Blutdrucks, Schwankungen der Körpertemperatur und Veränderungen der Puls- und Atemfrequenz. Je nach Lokalisation und Ausmass der Blutung treten zudem Lähmungserscheinungen und (seltener) epileptische Anfälle auf.

Fünf Grade der Subarachnoidalblutung

Experten teilen die Schwere einer Subarachnoidalblutung in fünf Grade (Hunt-und-Hess-Einteilung) ein. Diese richten sich nach der Ausprägung der Beschwerden und lassen sich in Bezug setzen mit dem Punktwert in der sogenannten Glasgow-Coma-Skala (GCS).

Die Glasgow-Coma-Skala vergibt bei der Untersuchung am Unfallort für bestimmte Reaktionen (wie Augenöffnen, Reaktion auf Schmerzreize und sprachliche Äusserungen) jeweils eine definierte Punktzahl. Die Punkte werden schliesslich addiert. Der schlechteste Wert ist drei, der beste 15.

  • Hunt und Hess Grad I: keine oder nur leichte Kopfschmerzen, eventuell leichte Nackensteife, GCS-Wert 15
  • Hunt und Hess Grad II: mässige bis starke Kopfschmerzen, Nackensteife, keine neurologischen Defizite ausser Hirnnervenstörungen durch direkten Druck des ausgetretenen Blutes auf die Hirnnerven, keine Bewusstseinsveränderung, GCS-Wert 13-14
  • Hunt und Hess Grad III: Benommenheit oder Schläfrigkeit, Verwirrtheit und/oder leichte neurologische Ausfälle (Lähmungen, Sensibilitätsstörungen), GCS-Wert 13-14
  • Hunt und Hess Grad IV: starke Bewusstseinsstörung/tiefster Schlafzustand (Sopor), mässige bis schwere unvollständige Halbseitenlähmung (Hemiparese), vegetative Störungen (wie Störungen der Atmung oder Temperaturregulation), GCS-Wert 7-12
  • Hunt und Hess Grad V: tiefes Koma, keine Lichtreaktion der Pupillen, Hinweise in der neurologischen Untersuchung auf eine Einklemmung des Gehirns durch den zu hohen Druck im Schädel, GCS-Wert 3-6

Wie wird eine Subarachnoidalblutung behandelt?

Menschen mit einer Subarachnoidalblutung benötigen eine umgehende intensivmedizinische Behandlung. Die Blutung ist potenziell lebensbedrohlich. Zu den Basismassnahmen der Behandlung zählen Bettruhe sowie die Überwachung und gegebenenfalls Einstellung des Blutdrucks und Blutzuckers. Eventuell auftretendes Fieber wird behandelt.

Operation zur Ausschaltung des Aneurysmas

Ist ein geplatztes Aneurysma Ursache der Subarachnoidalblutung, wird es möglichst rasch vom Blutkreislauf getrennt. Dies ist auf zwei Wegen möglich: Entweder operativ durch einen Neurochirurgen (Clipping) oder über die Blutgefässe durch einen erfahrenen Neuroradiologen (endovaskuläres Coiling).

Beim Clipping bindet der Chirurg das Aneurysma an seiner Basis mit einer Klammer ab. Dadurch unterbricht er die Zufuhr des Blutes in das Aneurysma. Eine Operation ist aber nur möglich, wenn keine Verkrampfung der Gefässe (Vasospasmus) vorliegt. Deshalb werden Clipping-Operationen vor allem am ersten und zweiten Tag nach den ersten SAB-Beschwerden durchgeführt.

Bestehen Vasospasmen oder befindet sich der Patient in einem schlechten neurologischen Zustand, warten die Ärzte mit der Operation eher ab, da sonst die Gefahr besteht, dass sich durch den Eingriff der Gefässkrampf verstärkt.

Beim Coiling bringt der Arzt eine Platin-Spirale ("Platin-Coil") in das Aneurysma ein. Dazu schiebt er einen Katheter über die Leistenarterie bis zur Gefässaussackung vor. Der Coil füllt das Aneurysma aus und stoppt die Blutung. Diese Methode ist weniger kreislaufbelastend und provoziert weniger Gefässverkrampfungen als das Clipping.

Das Coiling ist empfehlenswert, wenn eine risikoarme Operation nicht möglich ist. Allerdings lässt sich das Aneurysma durch Coilen nicht ganz so effektiv ausschalten wie durch Clipping. Daher müssen alle Patienten, bei denen ein Coiling durchgeführt wurde, nach einigen Monaten zur Kontrolle mittels Angiografie (Darstellung der Gefässe mithilfe eines Röntgenkontrastmittels).

Gefässkrämpfe (Vasospasmen)

Gefässverkrampfungen setzen nach dem vierten Tag nach der Subarachnoidalblutung ein und halten etwa zwei bis drei Wochen an. Durch Beeinträchtigung der Hirndurchblutung bewirken sie oft ein Auftreten oder eine Zunahme der Lähmungen  oder Bewusstseinsstörungen. Gefässspasmen werden medikamentös behandelt.

„Wasserkopf“ (Hydrozephalus)

Eine weitere mögliche Komplikation der Subarachnoidalblutung ist der „Wasserkopf“ (Hydrozephalus) – eine durch aufgestaute Hirnflüssigkeit bedingte Erweiterung der Hirnkammern. In manchen Fällen bildet sich der Hydrozephalus spontan wieder zurück. Meist muss das aufgestaute Hirnwasser aber für einige Tage über einen Schlauch nach aussen abgeleitet werden.

Ist eine Ableitung über längere Zeit notwendig, erhalten die Patienten einen Shunt – einen operativ eingesetzten Katheter, der das überschüssige Hirnwasser entweder in die Bauchhöhle (ventrikuloperitonealer Shunt) oder in den rechten Vorhof des Herzens (ventrikuloatrialer Shunt) ableitet.

Wie lässt sich einer Subarachnoidalblutung vorbeugen?

Der häufigsten Ursache der Subarachnoidalblutung – einem Aneurysma – lässt sich nicht generell vorbeugen. Bestimmte Risikofaktoren für die SAB lassen sich jedoch vermeiden. Dazu zählen alle Massnahmen, die zu einem gesunden Blutdruck beitragen, etwa:

  • Nicht rauchen
  • Bluthochdruck behandeln und kontrollieren lassen
  • Übergewicht vermeiden
  • Massvoller Alkoholkonsum
  • Kein Drogenkonsum

Autoren- & Quelleninformationen

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Wissenschaftliche Standards:

Dieser Text entspricht den Vorgaben der ärztlichen Fachliteratur, medizinischen Leitlinien sowie aktuellen Studien und wurde von Medizinern geprüft.

Vorlage:
Dr. med. Johannes Pichler
Autor:

Martina Feichter hat in Innsbruck Biologie mit Wahlfach Pharmazie studiert und sich dabei auch in die Welt der Heilpflanzen vertieft. Von dort war es nicht weit zu anderen medizinischen Themen, die sie bis heute fesseln. Sie ließ sich an der Axel Springer Akademie in Hamburg zur Journalistin ausbilden und arbeitet seit 2007 für NetDoktor - zuerst als Redakteurin und seit 2012 als freie Autorin.

ICD-Codes:
I60
ICD-Codes sind international gültige Verschlüsselungen für medizinische Diagnosen. Sie finden sich z.B. in Arztbriefen oder auf Arbeitsunfähigkeits­bescheinigungen.
Quellen:
  • Baenkler, H.-W. et al.: Kurzlehrbuch Innere Medizin, Thieme Verlag, 4. Auflage, 2021
  • Brandt, T. et al.: Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen, Kohlhammer Verlag, 7. Auflage, 2017
  • Diener, H.-C., Allenberg, J.-R.: Schlaganfall, Georg Thieme Verlag, 2004
  • Diener, H.-C. et al.: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, Thieme Verlag, 5. Auflage, 2012
  • Hacke, W.: Neurologie, Springer Verlag, 14. Auflage 2015
  • Herold, G.: Innere Medizin, Selbstverlag, 2021
  • Leitlinie der Dt. Ges. f. Neurologie: Subarachnoidalblutung (Stand: 29.09.2017), unter: www.awmf.org
  • Ludwig, M. et al.: Gefäßmedizin in Klinik und Praxis, Georg Thieme Verlag, 2010
  • Masdeu, J.C.: EFNS guideline on neuroimaging in acute stroke. Report of an EFNS task force. European Journal of Neurology 2006; 13 (12): 1271-1283
  • Müller, M. et al.: Orthopädie und Unfallchirurgie. Medizinische Verlags- und Informationsdienste, 3. Auflage 2019
  • Raabe, A., Rohde, V.: Vaskuläre Neurochirurgie, Funktionelle Neurochirurgie, Georg Thieme Verlag, 2011
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