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Neuropathischer Schmerz (Nervenschmerzen, Neuralgie)

Nervenschmerzen Symptome
Der Begriff „Neuropathie“ beschreibt dabei, dass das Nervensystem erkrankt bzw. beschädigt ist. (Polina Shuvaeva / iStockphoto)

Neuropathische Schmerzen entstehen durch Schädigungen oder Erkrankungen des Nervensystems. Während bei allen anders zustande kommenden Schmerzen – den sogenannten nozizeptiven Schmerzen – die Nervenbahnen nur als „Übermittler“ von Schmerzreizen fungieren, ist bei neuropathischen Schmerzen das Nervensystem selbst der Schmerzverursacher. Das wirkt sich auch im Hinblick auf die Therapie aus.

Kurzfassung:

  • Etwa fünf Prozent der Bevölkerung leidet unter neuropatischen Schmerzen, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer.
  • Die Anzeichen der Nervenschmerzen hängen von der Ursache ab, werden aber allgemein als brennend, kribbelnd oder stechend beschrieben.
  • Nervenschmerzen können verschiedene Ursachen haben und werden aufgrund diesen in zwei Klassen eingeteilt.
  • Die Behandlung von Nervenschmerzen gestaltet sich schwierig, vor allem weil „klassische“ Schmerzmittel nicht wirken.

Ein häufiges Problem ist, dass die Schmerzen über die akute Schädigung der Nervenfasern hinaus bestehen bleiben, sich verselbstständigen und zu einer eigenständigen Erkrankung werden. Solch chronische neuropathische Schmerzen beeinträchtigen die Lebensqualität der Patienten erheblich.

Nervenschmerzen, wie neuropathische Schmerzen auch oft nicht ganz korrekt genannt werden, können eine Vielzahl verschiedener Ursachen haben.

Dementsprechend sind sie auch kein seltenes Phänomen. Exakte Statistiken fehlen zwar, doch nach aktuellen Erhebungen schätzt man, dass zum jetzigen Zeitpunkt bis zu 5% der Bevölkerung unter neuropathischen Schmerzen leiden. Frauen sind dabei häufiger betroffen als Männer.

Welche Symptome treten beim neuropathischen Schmerz auf?

Wie sich Nervenschmerzen äußern, hängt maßgeblich von der Ursache ab. Während nozizeptive Schmerzen einen eher gleich bleibenden Charakter (z.B. stechend, dumpf oder bohrend) haben, äußern sich neuropathische Schmerzen sehr unterschiedlich mit Symptomen, die über die Zeit wechseln und sich in ihrer Intensität verändern können.

Nervenschmerzen werden von den Betroffenen oft beschrieben als

  • brennend
  • kribbelnd
  • stechend
  • einschießend
  • ausstrahlend
  • oder wie „ein elektrischer Schock“

Typisch kann auch sein, dass sanfte Berührungen eine Schmerzempfindung hervorrufen. Dies bezeichnet man als Allodynie. Diese mit einer Übererregbarkeit der Nerven einhergehenden, sogenannten Positiv-Symptome sind meist besonders unangenehm.

Charakteristischerweise kommen oft aber gleichzeitig oder im Wechsel noch „negative“ Symptome hinzu, die dadurch bedingt sind, dass an den betroffenen Regionen sensorische Empfindungen (z.B. das Fühlen von Druck, Kälte oder Hitze) durch die geschädigten Nervenbahnen schlechter oder gar nicht wahrgenommen werden können.

Darüber hinaus können neuropathische Schmerzen, vor allem wenn sie länger bestehen, auch Auswirkungen auf die Psyche haben. So leiden viele Betroffene unter Symptomen wie Schlafstörungen, Konzentrationsproblemen, Angstzuständen und Depressionen.

Welche Ursachen haben Nervenschmerzen?

Neuropathische Schmerzen können eine Vielzahl verschiedener Auslöser haben. Abhängig davon, wo die Ursache liegt, werden sie grob in zwei Klassen eingeteilt – die peripheren Neuropathien, die vom peripheren Nervensystem ausgehen, und die zentralen Neuropathien, die vom Rückenmark oder Gehirn ausgehen. 

Peripherer neuropathischer Schmerz

Als periphere Nerven werden alle Nerven bezeichnet, die nicht zum Gehirn oder Rückenmark gehören. Das periphere Nervensystem beginnt nach dem Austritt von Nerven aus dem Schädel bzw. der Wirbelsäule.

Ein Beispiel für periphere neuropathische Schmerzen ist die Trigeminusneuralgie, ein oft attackenartiger Gesichtsschmerz, der vom 5. Hirnnerv, dem Nervus trigeminus, ausgeht. Bei der Gürtelrose (Herpes zoster) sind die neuropathischen Schmerzen Folge der Reaktivierung von Viren, die nach einer Windpockeninfektion in Nervenwurzeln verblieben sind. Ein weiteres Beispiel für infektionsbedingte Nervenschmerzen ist das sogenannte Bannwarth-Syndrom, das nach einer Borreliose auftreten kann.

Auch Nervenschädigungen und -durchtrennungen im Zusammenhang mit Unfällen oder Operationen gehören zu den peripheren schmerzhaften Neuropathien. Postoperative Nervenschmerzen können z.B. nach einer Brustamputation (Mastektomie), bei Hernien oder nach einem Hüftgelenkersatz auftreten. Auch Phantomschmerzen, unter denen nicht wenige Patienten nach einer Amputation leiden, zählen zu den neuropathischen Schmerzen.

Bei Engpasssyndromen treten neuropathische Schmerzen auf, weil Nerven zusammengedrückt werden. Ein häufiges Beispiel dafür ist das Karpaltunnel-Syndrom am Handgelenk.

Sind viele periphere Nerven erkrankt, spricht man in der Medizin von einer Polyneuropathie. Dieses Krankheitsbild tritt beispielsweise im Rahmen der Zuckerkrankheit (Diabetes) oder bei einer HIV-Infektion auf.

Weitere mögliche Ursachen von peripheren schmerzhaften Neuropathien sind:

  • Krebserkrankungen, insbesondere das Bronchialkarzinom und das maligne Myelom
  • Medikamente, darunter bestimmte Chemotherapeutika, antiretrovirale Substanzen, wie sie bei HIV-Infektionen eingesetzt werden, und einige Antibiotika
  • Alkoholismus
  • Giftstoffe wie Thallium oder Arsen
  • Systemerkrankungen wie die Amyloidose oder der Morbus Fabry
  • das früher als Morbus Sudeck bezeichnete, komplexe regionale Schmerzsyndrom
  • Nervenverletzungen

Zentraler neuropathischer Schmerz

Bei zentralen neuropathischen Schmerzen liegt der Auslöser hingegen im Rückenmark und/oder im Gehirn. Zu den Ursachen gehören:

  • Rückenmarkverletzungen
  • Schädel-Hirn-Traumen
  • entzündliche Erkrankungen wie die Multiple Sklerose
  • Tumoren
  • Syringomyelie (flüssigkeitsgefüllte Höhle im Rückenmark)
  • Hirnblutungen und Schlaganfall, die den Thalamus (bestimmtes Hirnzentrum) schädigen

Wie werden neuropathische Schmerzen diagnostiziert?

Bei der Diagnostik von Nervenschmerzen stehen zwei Dinge im Mittelpunkt:

  • zum einen, die zu Grunde liegenden Ursachen zu finden.
  • Zum anderen, sie von anderen Schmerzformen wie den nozizeptiven Schmerzen, bei denen das schmerzleitende Nervensystem intakt ist, abzugrenzen.

Denn beides hat maßgebliche Auswirkungen auf die Therapie. Weil dies nicht immer ganz einfach ist, gehört die Diagnose in die Hände eines Spezialisten.

Anamnese

Am Anfang steht ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten. Dabei erkundigt sich der Arzt nach der Krankengeschichte und hier insbesondere nach eventuellen Nervenverletzungen oder -schädigungen, etwa durch einen Unfall. Außerdem fragt er gezielt nach den typischen Symptomen und Zeichen von neuropathischen Schmerzen und sammelt Informationen über deren Dauer, Charakter und Intensität.

Neurologische Untersuchung

Danach folgt stets eine vollständige neurologische Untersuchung. Von besonderer Bedeutung ist hier, die sensorischen Symptome exakt zu erfassen, also Beschwerden wie Taubheit, Lähmungserscheinungen oder Allodynie (Schmerzen bei sanften Berührungen). Denn diese Symptome treten nur bei neuropathischen Schmerzen auf und ermöglichen somit die wichtige Unterscheidung von anderen Schmerzformen.

Erhärtet sich dabei der Verdacht auf ein neuropathisches Schmerzsyndrom, schließen sich in der Regel weitere Untersuchungen an – mit dem Ziel herauszufinden, wo und wodurch das Nervensystem geschädigt wurde. Welches dieser apparativen Diagnoseverfahren erforderlich ist, hängt von der vorläufigen Diagnose ab. Das Spektrum reicht dabei von der Elektroneurographie mit Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit über die Messung von Hirnströmungen bis hin zu Laboruntersuchungen der Rückenmarkflüssigkeit und Magnetresonanztomographie.

Wie werden Nervenschmerzen behandelt?

In der Behandlung von neuropathischen Schmerzen wird zunächst versucht, die Ursache der Neuropathie (Nervenschädigung) zu beseitigen bzw. so gut wie möglich zu behandeln.

Dies bedeutet beispielsweise, dass bei Patienten mit einer diabetischen Polyneuropathie der Blutzucker optimal eingestellt wird. Oder aber, dass bei einem Engpasssyndrom mittels Operation genügend Platz für den geschädigten Nerv geschaffen wird.

Leider ist eine solche ursächliche Therapie oft nicht möglich oder nicht ausreichend, um die Beschwerden zu beheben. Basis der Behandlung ist dann eine individuell auf den einzelnen Patienten abgestimmte medikamentöse Therapie, die gegebenenfalls durch Maßnahmen wie transkutaner elektrischer Nervenstimulation (TENS), Krankengymnastik, Physiotherapie, Ergotherapie oder Psychotherapie ergänzt wird.

Medikamente bei Nervenschmerzen

Neuropathische Schmerzen sind oft schwierig zu behandeln. Dies hängt auch damit zusammen, dass viele „klassische“ Schmerzmittel, wie etwa die nicht-steroidalen Antirheumatika, hier nicht wirken bzw. nie systematisch untersucht wurden. Allerdings gibt es eine Reihe von Medikamenten, die speziell gegen Nervenschmerzen wirken und mit denen sich die Schmerzen bei den meisten Betroffenen zumindest deutlich 

Zur medikamentösen Basistherapie stehen die folgenden vier Substanzgruppen zur Verfügung:

Antikonvulsiva (Antiepileptika) mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanäle

Der Wirkstoff Pregabalin reduziert den Kalziumeinstrom in Nervenzellen und verringert so die Freisetzung von an der Entstehung und Weiterleitung von Schmerzreizen beteiligten Neurotransmittern wie Glutamat und Substanz P. Gabapentin wirkt wahrscheinlich ähnlich, wobei die genauen Mechanismen noch nicht geklärt sind.

Antikonvulsiva (Antiepileptika) mit Wirkung auf Natriumkanäle

Auch diese Wirkstoffe wurden ursprünglich zur Epilepsie-Therapie entwickelt. Sie blockieren hauptsächlich die Natriumkanäle der Nervenzelle, verringern deren Erregbarkeit und damit auch die Entstehung und Weiterleitung von Schmerzreizen. Empfohlen werden diese Antikonvulsiva etwa zur Behandlung der Trigeminusneuralgie.

Antidepressiva

In der Behandlung neuropathischer Schmerzen haben sich vor allem die sogenannten trizyklischen Antidepressiva bewährt. Ihren analgetischen Effekt erklärt man damit, dass sie die körpereigenen schmerzhemmenden Nervenbahnsysteme verstärken. Außerdem blockieren auch sie die Natriumkanäle von Nervenzellen. Allerdings verursachen sie relativ häufig Nebenwirkungen. Dazu zählen u.a. Mundtrockenheit, Müdigkeit, Schlafstörungen, Schwindel, Verstopfung und Vergesslichkeit.

Opiate (Opioid-Analgetika)

Unter dem Begriff Opioid-Analgetika werden jene Schmerzmittel zusammengefasst, die an den sogenannten Opioid-Rezeptoren wirken und diese aktivieren. Über diesen Mechanismus unterdrücken sie vor allem in Gehirn und Rückenmark die Weiterleitung und Verarbeitung von Schmerzreizen. Opioide sind wirksame Medikamente bei neuropathischen Schmerzen, besitzen aber eine Reihe von Nebenwirkungen, darunter Müdigkeit, Schwindel, Erbrechen, Verwirrtheit und Halluzinationen.

Bei der Therapie neuropathischer Schmerzen werden oft zwei, gelegentlich auch drei dieser Basistherapeutika miteinander kombiniert. Denn die unterschiedlichen Wirkmechanismen können sich dann ergänzen, was einerseits die Effektivität verbessert und andererseits erlaubt, die einzelnen Medikamente geringer zu dosieren, was die Gefahr von Nebenwirkungen reduziert. Das beste Medikament bzw. die beste Medikamentenkombination für jeden einzelnen Patienten zu finden – unter sorgfältiger Abwägung von Wirkung und Nebenwirkungen – erfordert jedoch Geduld.

Ergänzend können direkt in der Schmerzregion anwendbare (topische) Medikamente wie Capsaicin, das aus der Chilifrucht gewonnen wird, sowie örtliche Betäubungsmittel (Lokalanästhetika) eingesetzt werden. Die darin enthaltenen Substanzen wirken vor allem lokal an den Schmerzfasern und weisen somit – anders als die Basismedikamente – keine systemischen Nebenwirkungen auf.

Ergänzende Therapien

Ergänzt wird die medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen durch nicht-medikamentöse Behandlungsmaßnahmen wie Physio- und Ergotherapie sowie gegebenenfalls auch Psychotherapie.

 

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Autoren:

Medizinisches Review:
Prim. Univ. Prof. Dr. Wolfgang Grisold
Redaktionelle Bearbeitung:

Stand der medizinischen Information:
Quellen

 AKH-Konsilium: Nozizeptiver vs. neuropathischer Schmerz; nozizeptiver-vs-neuropathischer-schmerz.universimed.com/

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie: Diagnostik neuropathischer Schmerzen. Letzte Überarbeitung 2008

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie: Therapie neuropathischer Schmerzen. Letzte Überarbeitung 10/2008

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