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Lymphom (Lymphknotenvergrößerung)

Gutartiges oder bösartiges Lymphom
Vergrößerungen der Lymphknoten können durch Abtasten leicht erkannt werden. (Alexander Raths / Fotolia.com)

Unter Lymphomen versteht man streng genommen einen Sammelbegriff für Schwellungen der Lymphknoten und lymphatischen Organe (u.a. Milz und Mandeln). Sie können gutartig (z.B. Lymphknotenschwellung bei Entzündungen, Infektionen) oder bösartig (maligne Lymphome = Lymphdrüsenkrebs) sein. Allerdings wird der Begriff „Lymphom“ im klinischen Alltag als Synonym für „malignes Lymphom“ verwendet. Davon abzugrenzen sind Absiedelungen anderer Krebsformen wie z.B. Brustkrebs, Darmkrebs etc. in Lymphknoten (Metastasen).

Kurzfassung:

  •  Bösartige (maligne) Lymphome (Lymphdrüsen- oder Lymphknotenkrebs) müssen von gutartigen Lymphknotenschwellungen oder Absiedelungen (Metastasen) anderer Krebsformen in Lymphknoten unterschieden werden.
  • Die Symptome bei malignen Lymphomen sind meist unspezifisch und reichen von Lymphknotenschwellungen über Fieber bis hin zu nächtlichen Schweißausbrüchen.
  • Die Diagnose „malignes Lymphom“ kann nur sicher durch eine Gewebeentnahme (Biopsie) gestellt werden.
  • Zu den bösartigen Lymphomen gehören unter anderem: Hodgkin-Lymphom, Non-Hodgkin-Lymphome wie z.B. diffuses großzelliges B-Lymphom, follikuläres Lymphom, Mantelzell-Lymphom, MALT-Lymphom sowie B-CLL (chronisch lymphatische Leukämie) und multiples Myelom.
  • Zur Behandlung von bösartigen Lymphomen stehen unterschiedliche Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. Dazu zählen u.a.: Chemotherapie +/- Immuntherapie mit monoklonalen Antikörpern, Strahlentherapie, Stammzelltransplantation, zielgerichtete Therapien („Targeted Therapies“), neuartige Zell-Therapien (sog. CAR-T-Zellen-Therapie) sowie beobachtendes Abwarten („Watch-and-Wait“).

Was ist ein malignes Lymphom?

Bei einem malignen Lymphom handelt es sich um eine bösartige Erkrankung, die ihren Ursprung im sogenannten Lymphsystem hat. Davon zu unterscheiden sind gutartige Lymphknotenschwellungen (Lymphadenopathien) bei Entzündungen und Infektionen, aber auch Absiedelungen von Krebserkrankungen anderer Organe (z.B. Brust, Lunge, Darm) in Lymphknoten, wobei man hier von Lymphknotenmetastasen spricht.

Bösartige (maligne) Lymphome)

Wenn Mediziner von „Lymphomen“ sprechen, sind damit zumeist die sogenannten malignen bzw. bösartigen Lymphome gemeint. 

Auch das ist wiederum ein Sammelbegriff, und zwar für alle Krebsarten, die von den Zellen des lymphatischen Systems ausgehen. Umgangssprachlich werden maligne Lymphome als Lymphdrüsenkrebs oder Lymphknotenkrebs bezeichnet, was aber nicht ganz richtig ist, da maligne Lymphome auch andere Organe, wie etwa die Milz und das Lymphgefäßsystem, aber auch z.B. die Lunge, den Magen und die Augen betreffen können. 

Gutartige (benigne) Lymphknotenschwellungen

Bei gutartigen bzw. sogenannten benignen Lymphomen handelt es sich um Lymphknotenvergrößerungen, die vor allem bei Infektionskrankheiten als Zeichen für die rege Aktivität des Immunsystems auftreten.

Lymphknotenbefall durch andere Krebserkrankungen (Metastasen)

Da das sogenannte Lymphsystem ein „Filter“ für viele Organe (z.B. Brust, Darm, Lung) bildet, werden Krebszellen bei einer Krebserkrankung oft in Lymphknoten „verschleppt“, um dort Tochtergeschwülste (sog. Metastasen) zu bilden. Diese unterscheiden sich in Prognose und Therapie stark von den primären malignen Lymphomen.

Woraus besteht das Lymphsystem?

Das Lymphsystem gliedert sich in die lymphatischen Organe und das Lymphgefäßsystem.

Lymphatische Organe

Zu den lymphatischen Organen gehören neben den 500–600 Lymphknoten („Lymphdrüsen“), die sich im menschlichen Körper befinden:

  • das Knochenmark
  • die Milz
  • die Mandeln
  • der Wurmfortsatz des Blindarms
  • die in der Wand des Dünndarms befindlichen Peyer-Plaques
  • die oberhalb des Herzens gelegene Thymusdrüse

Insgesamt beinhaltet der menschliche Darm die grösste Anzahl an Zellen des Lymphsystems.

Lymphgefäßsystem

Das Lymphgefäßsystem („Lymphbahnen“) durchzieht – eng benachbart zu den Blutgefäßen – den Körper und transportiert die Lymphe, eine klare Gewebsflüssigkeit, die aus den feinen Blutkapillaren ins Gewebe und von dort weiter in die Lymphgefäße übertritt.

Lymphozyten

Die Zellen des lymphatischen Systems sind die Lymphozyten. Sie gehören zu den weißen Blutkörperchen (Leukozyten) und sind für die Funktion des Immunsystems von entscheidender Bedeutung. Denn Lymphozyten tragen maßgeblich dazu bei, sowohl körperfremde Strukturen – das heißt, in erster Linie in den Organismus eingedrungene Krankheitserreger – als auch erkrankte körpereigene Zellen zu erkennen, zu neutralisieren und zu beseitigen. Dabei transportieren die Lymphozyten u.a. schädliche Stoffe und Erreger, wie Viren, Bakterien und Abfallprodukte des Zellstoffwechsels zu den Lymphknoten, wo diese herausgefiltert und abgebaut werden. 

Mit den B- und T-Lymphozyten unterscheidet man zwei große Gruppen von Lymphozyten, die wiederum aus mehreren Zelltypen mit unterschiedlichen Aufgaben bestehen. Sie entstehen im Knochenmark oder - im Kindesalter - in der sogenannten Thymus-Drüse aus gemeinsamen Vorläuferzellen (Stammzellen) und reifen dann über Zwischenstufen zu funktionsfähigen Abwehrzellen heran.

Wie entstehen Lymphome?

Es gibt viele verschiedene Ursachen für benigne Lymphknotenschwellungen, z.B.:

  • Infektionen mit dem Epstein-Barr-Virus
  • Infektionen mit dem Röteln- oder Masern-Virus
  • Infektion mit Hepatitis C
  • Tuberkulose
  • Parasitenbefall nach Fernreisen (z.B. viszerale Leishmaniose) 

Entstehung von gutartigen Lymphknotenschwellungen

Gutartige Schwellungen und Vergrößerungen von Lymphknoten entstehen in aller Regel im Zusammenhang mit Infektionen und sind Ausdruck der durch die eingedrungenen Krankheitserreger bedingten Abwehr- und Entzündungsreaktion des Immunsystems.

Bei Infekten oder Entzündungen (z.B. ErkältungZahnschmerzen etc.) können die regionalen Lymphknoten geschwollen und schmerzhaft sein. Ein Beispiel sind Infektionen im Rachenbereich, die mit einer Schwellung der Lymphknoten in der Umgebung – etwa hinter den Ohren – einhergehen. Das Spektrum der möglichen Ursachen ist groß, neben den genannten Auslösern können auch ein harmloser Schnupfen oder eine Halsentzündung hinter einer Lymphknotenschwellung stecken. Wenn die Entzündung dann vom Immunsystem erfolgreich bekämpft wurde und abklingt, bildet sich auch die Lymphknotenschwellung wieder zurück.

Entstehung von bösartigen Lymphomen („Lymphdrüsenkrebs“)

Maligne Lymphome entwickeln sich, wenn Zellen des lymphatischen Systems entarten und sich unkontrolliert vermehren. Sie sammeln sich in Lymphknoten, in der Milz, im Knochenmark aber auch im Blut und anderen Organen an. Je nach Art der Zellen werden maligne Lymphome in zwei große Gruppen unterteilt:

Hodgkin-Lymphome (Morbus Hodgkin)

Sie sind nach dem Erstbeschreiber Sir Thomas Hodgkin benannt und in vielen Fällen durch den Nachweis von Riesenzellen, sogenannten Reed-Sternberg-Zellen, charakterisiert. Das Hodgkin-Lymphom entsteht oft in einem einzigen Lymphknoten und breitet sich von dort über die Lymphgefäße im Körper aus.

+++ Mehr zum Thema: Hodgkin-Lymphom +++

Non-Hodgkin-Lymphome (NHL)

So werden alle anderen malignen Lymphome bezeichnet, die kein Morbus Hodgkin sind. Gemäß der WHO-Klassifikation gibt es über 80 verschiedene Arten und Untergruppen von Non-Hodgkin-Lymphomen.

Die häufigsten Formen sind das follikuläre Lymphom und das diffus großzellige B-Zell-Lymphom. Letztere stellen mit je ca. 30 Prozent die größte Gruppe der malignen Lymphome dar. Sie treten besonders in den Lymphknoten auf, können aber auch außerhalb von Lymphknoten, vor allem in Haut, Magen und Darm entstehen. Auch das multiple Myelom, das durch die abnormale Vermehrung von reifen, Antikörper bildenden B-Zellen (Plasmazellen) entsteht, gehört zur Gruppe der malignen Non-Hodgkin-Lymphome.

Diese Zellen befallen das bevorzugt das Knochenmark und führen oft zu einem Abbau von Knochensubstanz mit typischem Muster. Die akute und die chronisch lymphatische Leukämie (CLL) sowie die Haarzellleukämie gehen ebenfalls von lymphatischem Gewebe außerhalb der Lymphknoten aus. Die entarteten Zellen zirkulieren im Blut oder sind im Knochenmark bzw. in der Milz angesiedelt, weshalb sich diese Krankheiten nicht immer zwingend in vergrößerten Lymphknoten äußert. 

+++ Mehr zum Thema: Non-Hodgkin-Lymphom +++

Da es viele verschiedene Unterformen von malignen Lymphomen gibt, hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) für die Beschreibung der unterschiedlichen Lymphomarten die heute weltweit gültige „WHO-Klassifikation der malignen Lymphome“ entwickelt, die regelmäßig auf den neusten wissenschaftlichen Stand gebracht wird und zuletzt 2017 ein Update erfahren hat. Kriterien sind dabei:

  • das Aussehen der entarteten Zellen unter dem Mikroskop
  • deren Reifungsstadium und die molekularbiologischen Eigenschaften
  • der Zelltyp, aus dem sie hervorgehen
  • das klinische Erscheinungsbild
  • ihre Oberflächeneigenschaften, die mittels spezieller Farbstoffe (Immunhistochemie) vom Pathologen bestimmt werden
  • zunehmend spezifische Veränderungen der Erbsubstanz (genetische  Veränderungen), die für manche Lymphom-Typen charakteristisch sind

Maligne Lymphome – welche Ursachen und Risikofaktoren gibt es?

Die Ursachen von malignen Lymphomen sind in den meisten Fällen nicht genau bekannt. Allerdings konnte die Wissenschaft einige Faktoren identifizieren, die das Risiko für ein malignes Lymphom erhöhen können. Dazu gehören:

HIV und Aids

Eine starke und/oder anhaltende Schwächung des Immunsystems kann die Entstehung von malignen Lymphomen begünstigen. So treten einige Formen der Non-Hodgkin-Lymphome gehäuft bei HIV-Infizierten auf, und zwar sehr oft dann, wenn die Infektion nicht gut unter Kontrolle ist und das Stadium der manifesten AIDS-Erkrankung erreicht hat.

Immunsupressiva

Patienten, die dauerhaft starke immunsuppressive (das Immunsystem unterdrückende) Medikamente einnehmen müssen, was vor allem nach einer Organtransplantation oder zur Behandlung sogenannter Autoimmunerkrankungen/rheumatischen Erkrankungen erforderlich ist, haben unter Umständen ebenfalls ein erhöhtes Risiko, ein Non-Hodgkin-Lymphom zu entwickeln. Allerdings ist oft nicht ganz klar zu unterscheiden, inwieweit die Medikamente oder die Erkrankungen, die diese Therapien notwendig machen, das Risiko für das maligne Lymphom erhöhen.

Autoimmunerkankungen

So wie eine Schwächung des Immunsystems das Risiko für maligne Lymphome erhöht, sind im Gegenzug auch ein „überaktives“ Immunsystem und bestimme sogenannte Autoimmunerkrankungen (z.B. die sog. Hashimoto Thyroiditis oder das Sjögren Syndrom, welche zur Zerstörung von Schilddrüse und Speicheldrüsen führen) oft Grundlage eines malignen Lymphoms. Auch chronische Gelenksentzündungen (z.B. rheumatoide Arthritis) sowie unbehandelte Zöliakie (eine Unverträglichkeit gegenüber Weizen-Eiweiß) sind Risikofaktoren für maligne Lymphome.

Epstein-Barr-Virus

Man vermutet, dass eine Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus – dem Erreger des Pfeiffer’schen Drüsenfiebers – an der Entstehung von B-Zell-Lymphomen, Hodgkin-Lymphomen und dem sogenannten Burkitt-Lymphom beteiligt sein könnte. Auch andere, allerdings viel seltenere Viren, wie z.B. das Hepatitis-C-Virus, werden mit Lymphomen in Zusammenhang gebracht. 

Helicobacter pylori

Eine Infektion mit dem Bakterium Helicobacter pylori, das ausschliesslich im Magen lebt und dort zu einer chronischen Entzündung (Gastritis) führen kann, erhöht das Risiko für Lymphome im Magen.

Chemikalien und Umweltgifte

Diskutiert wird außerdem, ob und inwieweit bestimmte Chemikalien (z.B. Haarfärbemittel) und Umweltgifte (z.B. Lösungsmittel, Pestizide) sowie das Tabakrauchen mit malignen Lymphomen in Zusammenhang stehen.

 Strahlung und Chemotherapie

Auch wird angenommen, dass sich das Erkrankungsrisiko für maligne Lymphome durch radioaktive Strahlung sowie manche Formen von Chemotherapie erhöhen kann.

Alter

Fest steht hingegen, dass das Alter einen Risikofaktor für Non-Hodgkin-Lymphome darstellt. Denn die Erkrankungswahrscheinlichkeit steigt mit der Anzahl der Lebensjahre. Dies gilt allerdings nicht für die Hodgkin-Lymphome, die einen Gipfel zwischen 20. und 30. Jahren haben, aber de facto in jedem Alter auftreten können.

Genetische Veranlagung

Erbliche Fakten für Non-Hodgkin-Lymphome wurden bisher nicht nachgewiesen. Allerdings scheint das Risiko für Lymphome erhöht zu sein, wenn in der Familie bereits häufiger bösartige Bluterkrankungen aufgetreten sind.

Wie häufig kommen bösartige Lymphome vor?

Der Großteil der malignen Lymphome sind Non-Hodgkin-Lymphome. Laut Statistik erkranken jedes Jahr in Österreich 16 von 100.000 Einwohnern neu an einem Non-Hodgkin-Lymphom. Die Inzidenz der Hodgkin-Lymphome liegt bei 2–3 jährlichen Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohnern. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen.

Verglichen mit Tumorerkrankungen wie BrustkrebsDarmkrebsLungenkrebs oder Prostatakrebs sind maligne Lymphome damit insgesamt eher selten, sie zeigen allerdings eine stetige Zunahme in den letzten Jahrzehnten. Bei Kindern und Jungendlichen rangieren sie unter den Top 3 der häufigsten Krebserkrankungen. 

Welche Symptome können bei Lymphomen auftreten?

Bei gutartigen Lymphknotenschwellungen stehen die Symptome der auslösenden Erkrankung, das heißt meist einer Infektion, im Mittelpunkt. Die Lymphknotenvergrößerung selbst verursacht in der Regel nur geringe Beschwerden wie leichte Schmerzen – vor allem bei Berührung – oder ein Druckgefühl. Als Faustregel kann allerdings gelten, dass druckschmerzhafte Lymphknotenschwellungen meist gutartig sind.

Die Symptome bei bösartigen Lymphomen sind hingegen meist unspezifisch, was eine Erstdiagnose oft schwierig macht.

Erste Anzeichen sind meist schmerzlose, zunehmend grösser werdende Lymphknotenschwellungen, etwa am Hals, in der Achselhöhle oder in den Leisten. Zu den Symptomen können je nach Lage der bösartigen Lymphknoten weiters gehören:

  • Abgeschlagenheit
  • Knochen- und Gelenkschmerzen
  • Fieber
  • Bauchschmerzen
  • Juckreiz
  • Durchfall
  • Husten
  • Atembeschwerden
  • Sodbrennen

Wichtig – auch im Hinblick auf die Ermittlung des Krankheitsstadiums bei bösartigen Lymphomen – ist, ob sogenannte B-Symptome auftreten. Dazu gehören:

  • wiederkehrendes Fieber über 38 Grad, das sich nicht auf eine andere erkennbare Ursache zurückführen lässt
  • starker Nachtschweiß
  • ungewollter Gewichtsverlust von mehr als 10% des Körpergewichts innerhalb eines halben Jahres

Durch die exzessive Vermehrung von nicht oder nicht voll funktionstüchtigen Lymphozyten kann das Immunsystem außerdem in seinem Gleichgewicht gestört und geschwächt werden. Dadurch erhöht sich bei manchen Lymphomtypen (hier hauptsächlich bei der chronisch lymphatischen Leukämie, CLL) die Anfälligkeit für bakterielle, virale und Pilzinfektionen. Ist das Knochenmark stark betroffen, kann die Blutbildung gestört sein und durch eine Verminderung der roten Blutkörperchen Müdigkeit und Atemnot, durch Verminderung von Blutplättchen blaue Flecken und Blutungen sowie Verminderung von weissen Blutkörperchen erhöhte Infektionsanfälligkeit ausgelöst werden. Außerdem führen maligne Lymphome oft zu einer Vergrößerung der Milz und der Leber.

Schmerzlose, derbe Lymphknotenschwellungen, die sich nicht nach relativ kurzer Zeit wieder zurückbilden und sogar grösser werden, sind ein Warnsignal für ein malignes Lymphom. Deshalb sollte bei Lymphknotenschwellungen, die länger als 2 bis 4 Wochen bestehen, ein Arzt aufgesucht werden.

Allerdings beweist keines der genannten Krankheitszeichen und auch nicht die Kombination mehrerer Beschwerden, dass ein malignes Lymphom vorliegt. Die Symptome können nur den Verdacht auf eine Krebserkrankung wecken, der dann durch eine weiterführende Diagnostik bestätigt oder verworfen wird. 

Wie wird die Diagnose gestellt?

Die Abgrenzung zwischen gutartigen und bösartigen Vergrößerungen der Lymphknoten kann im Einzelfall schwierig sein. Eine sehr gute Methode zur ersten Einschätzung von vergrösserten Lymphknoten stellt eine einfache Ultraschall-Untersuchung da, um die Struktur der Lymphknoten zu beurteilen und den Verdacht auf ein bösartiges Geschehen zu erhärten.

Maligne Lymphome können sich hinsichtlich Ursache, Lokalisation, Wachstumsverhalten, Behandelbarkeit und Prognose sehr stark unterscheiden. Daher ist eine exakte pathologische Diagnosestellung von großer Bedeutung, um Lymphome effizient und richtig behandeln zu können. In der Regel erfolgt die Erstdiagnose daher aufgrund einer Biopsie (Gewebeprobe), bei der Gewebe aus dem vergrößerten Lymphknoten entnommen und untersucht wird. Wichtig ist an dieser Stelle, dass ausschliesslich die histologische Diagnose durch einen erfahrenen Hämatopathologen Gewissheit bieten kann; alle anderen Untersuchungen, seien es Labor-Parameter oder moderne PET/CT-Untersuchungen, ersetzen keinesfalls die Gewebeprobe und sollten daher letztendlich auch erst nach eindeutiger Diagnose durchgeführt werden!

Folgende Untersuchungen sind bei Verdacht auf ein Lymphom allerdings zielführend:

Anamnese

Die umfassende Patienten- sowie die Erkrankungsgeschichte (Anamnese) hilft den Ärzten bei der Abklärung sowie den Therapieentscheidungen. Die allgemein internistische Untersuchung, inklusive Tastuntersuchung der Lymphknotenstationen, Beurteilung der Milzgröße, Haut- und Schleimhautinspektion, ist dabei obligat.

Blutbild

Laborchemische Untersuchungen umfassen gegebenenfalls vielfältige Methoden, deren Spektrum sich laufend erweitert. Als Erstes gehören dazu das Auszählen der verschiedenen Blutzellen und deren Beurteilung unter dem Mikroskop. Daraus kann der Arzt schließen, ob eine krankhafte Über- oder Unterproduktion bestimmter Blutzelltypen vorliegt (Blutbild), was vor allem in der Diagnose der chronisch lymphatischen Leukämie (CLL) wegweisend sein kann. Eine Bestimmung der Leber- und Nierenwerte gibt Auskunft über die Funktion dieser Organe und hilft später bei Therapieentscheidungen (z.B. Dosisreduktion oder Wahl des Therapieprotokolls). Neben den Analysen der gesamten Blutchemie ist es auch von Bedeutung, spezielle Untersuchungen, wie die Bestimmung der Bluteiweiße (Elektrophorese) und der Immunglobuline (Antikörper) durchzuführen. Auch die Suche nach Infekten (z.B. Virusserologie) ist von Bedeutung, um einerseits die „reinen“ Infekte auszuschließen und andererseits relevante Begleiterkrankungen zu erfassen.

Biopsie und Immunhistochemie

Bei manchen Lymphomformen werden bereits in frühen Krankheitsstadien die Lymphomzellen in großer Zahl ins Blut ausgeschwemmt (leukämischer Verlauf). Hier kann die Blutuntersuchung – gemeinsam mit einer Knochenmarkuntersuchung – zur Sicherung der Diagnose dienen. Da das Blutbild aber nicht immer verändert ist, ist die Blutuntersuchung für eine gesicherte Diagnose in den meisten Fällen nicht ausreichend. Sie muss durch eine mikroskopische Untersuchung von befallenem Gewebe ergänzt werden. Dabei wird ein leicht zugänglicher Lymphknoten operativ entfernt, was in der Regel ambulant unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann. Basis der Lymphomdiagnose ist die Aufarbeitung einer ausreichend großen Gewebsprobe (Biopsie) durch einen erfahrenen Pathologen, wobei – wenn möglich – die Entfernung eines ganzen Lymphknotens zu bevorzugen ist. Die dabei vorgenommen Untersuchungen des Gewebes sowie der molekularbiologischen, genetischen und immunologischen Eigenschaften der Zellen ermöglichen es zum einen, zweifelsfrei festzustellen, ob ein malignes Lymphom vorliegt. Zum anderen geben sie auch Aufschluss darüber, um welchen Lymphomtyp es sich handelt. Hierfür stehen dem Pathologen spezielle moderne Diagnoseverfahren zur Verfügung. Mit der sogenannten Immunhistochemie ist es beispielsweise möglich, die Oberfläche der Lymphomzelle zu untersuchen. Dadurch können nicht nur die Lymphomvarianten untereinander unterschieden werden, sondern das Wissen wird auch therapeutisch zur gezielten Auswahl von Medikamenten genutzt.

Staging und weiterführende Untersuchungen

Wird der Verdacht durch die Lymphknotenbiopsie bestätigt, muss im Anschluss ein sogenanntes Staging (= Ermittlung des Krankheitsstadiums) durchgeführt werden. Dabei wird geklärt, in welchem Ausbreitungsstadium sich der Tumor befindet. Entscheidende Kriterien dabei sind, wie viele Gruppen von Lymphknoten befallen sind und ob das Lymphom bereits auf Organe außerhalb der Lymphknoten übergegriffen hat, also beispielsweise auf das Knochenmark, die Leber oder die Lunge.

Für das Staging gibt es eine ganze Reihe möglicher Untersuchungsmethoden. Dazu gehören im Überblick: 

Bildgebende Verfahren

Ein Lungenröntgen und eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes werden durchgeführt, um nachzuweisen, ob auch im Körperinneren vergrößerte Lymphknoten vorhanden sind. Noch genauere Befunde diesbezüglich liefert in den meisten Fällen eine Computertomografie (CT), die beim Staging fast aller Lymphome vor Behandlungsbeginn durchgeführt wird. Alternativ oder zusätzlich können auch eine Magnetresonanztomografie (MRT) oder eine PET-CT-Untersuchung erfolgen. Alle diese Untersuchungen sind in der Regel schmerzlos und mit keinerlei oder nur ganz geringen Unannehmlichkeiten wie längerem ruhigen Liegen verbunden.

Eine Knochenmarkbiopsie, eine CT- oder MRT-Darstellung des Gehirns oder eine Positronen-Emissions-Tomografie (PET) können in Abhängigkeit vom Lymphomtyp bzw. den Beschwerden des Patienten zusätzlich erfolgen. Die 18F-FDG-PET ist ein Verfahren, bei dem Unterschiede des Stoffwechsels von gesunden und kranken Zellen bildlich dargestellt werden. Dabei wird ein Zucker-Abkömmling, der mit einer radioaktiv markierten Substanz beladen ist, in die Vene des Patienten verabreicht. Im Körper wird der Zucker abgebaut, wobei er durch die radioaktive Substanz eine Spur hinterlässt, die mithilfe einer besonderen Aufnahmetechnik sichtbar gemacht werden kann. Durch die 18F-FDG-PET/CT lassen sich vor allem rasch wachsende Lymphomtypen sehr gut darstellen.

Lumbalpunktion am Rückenmark

Besteht der Verdacht, dass die Hirnhäute von Lymphomzellen befallen sind, wird durch eine sogenannte Lumbalpunktion Rückenmarkflüssigkeit (Liquor) im Bereich der Lendenwirbelsäule gewonnen. Die so gewonnene Flüssigkeit wird anschließend unter dem Mikroskop und/oder mit weiterführenden Techniken auf Lymphomzellen untersucht.

Welche Untersuchung erforderlich ist, muss von Patient zu Patient individuell entschieden werden. Meist wird es mehrere Tage oder sogar Wochen dauern, bis alle Untersuchungen abgeschlossen sind. Allerdings kann es sein, dass bei rasch wachsenden (sog. aggressiven) Lymphomen eine Therapie begonnen wird, ohne dass alle genannten Untersuchungen durchgeführt werden, um nicht wertvolle Zeit zu verlieren.

Stadieneinteilung bei malignen Lymphomen

Für die Wahl der Therapie sind bis zu einem gewissen Grad die Ausbreitung, vor allem aber der Lymphomtyp entscheidend. Es ist daher nötig, zu wissen:

•  wo genau im Körper sich das Lymphom befindet.

•  wie viele Gruppen von Lymphknoten befallen sind.

•  ob es sich bereits in andere Körperteile ausgebreitet hat.

Folgende Stadien werden unterschieden:

Stadium I

Befall nur einer Lymphknotenregion.

Stadium II

Zwei oder mehrere Lymphknotenregionen auf der gleichen Seite des Zwerchfells, das den Brust- und Bauchraum trennt, sind befallen.

Stadium III

Zwei oder mehrere Lymphknotenregionen auf beiden Seiten des Zwerchfells sind befallen.

Stadium IV

Zusätzlicher Befall von einem oder mehrerer Organe außerhalb der Lymphknoten (z.B. Knochenmark, Leber, Lunge).

Das angegebene Stadium kann zusätzlich durch den Buchstaben A oder B ergänzt werden, je nachdem, ob folgende Symptome zusätzlich vorliegen:

  •  regelmäßig wiederkehrendes, unerklärbares Fieber (über 38 °C)
  • Nachtschweiß
  • ungewollte Gewichtsabnahme

Der Zusatz „A“ bedeutet, dass keines dieser Symptome vorliegt, während „B“ bedeutet, dass mindestens eines davon zu beobachten ist.

Wie werden Lymphome behandelt?

Die Behandlung wird für jeden Patienten individuell gewählt. Dabei hängt die Wahl der Behandlung von der Art des Lymphoms, des Erkrankungsstadiums sowie vom Allgemeinzustand des Patienten ab. Grundsätzlich ist die tragende Säule der Lymphomtherapie aber die sogenannte systemische Therapie mit Chemotherapie und bei vielen Lymphomtypen zusätzlich mit bestimmten Eiweiß-Stoffen, sogenannten monoklonalen Antikörpern, während eine alleinige Strahlentherapie nur mehr selten zum Einsatz kommt.

Behandlung gutartiger Lymphknotenschwellungen

Bei gutartigen Lymphomen beschränkt sich die Therapie auf die Behandlung der auslösenden Ursache. Oft wird die Lymphknotenschwellung durch „harmlose“ Krankheiten wie eine Halsentzündung bedingt, die von alleine wieder abklingen.

Behandlung bösartiger Lymphome

Maligne Lymphome sollten hingegen immer in spezialisierten Zentren behandelt werden, da die Therapie individuell angepasst wird. Die endgültige Entscheidung über die Behandlung trifft der Patient gemeinsam mit seinen behandelnden Fachärzten. Die Entscheidungen sind von verschiedenen Faktoren abhängig, z.B.:

  • vom Krankheitstyp (Klassifikation), der durch die Aufarbeitung einer Biopsie vom Pathologen bestimmt wird
  • vom Stadium der Erkrankung (Staging)
  • vom Alter des Patienten
  • vom Allgemeinbefinden und eventuellen Begleiterkrankungen des Patienten

Da maligne Lymphome zumeist Erkrankungen des ganzen Körpers („Systemerkrankungen“) sind, ist eine Operation bis auf ganz wenige Ausnahmen keine geeignete Behandlungsmöglichkeit. Die zuvor erwähnte Lymphknotenentnahme dient ausschließlich der Diagnose. Ziel der Behandlung ist es, die Krankheit zu heilen oder sie zumindest möglichst lange zurückzudrängen. Dafür stehen folgende Therapiemöglichkeiten im Überblick zur Verfügung:

  • Chemotherapie
  • Strahlentherapie
  • Stammzellentransplantation
  • Immuntherapie mit sog. Monoklonalen Antikörpern
  • Zelluläre Immuntherapien (CAR-T Zellen)
  • Radioimmuntherapie bzw. Hybridtherapie
  • zielgerichtete Therapien („Targeted Therapies“)
  • „Watch-and-Wait“

Therapiemöglichkeiten im Detail

Chemo- und Strahlentherapie

Im Gegensatz zu vielen anderen bösartigen Tumoren reagieren bestimmte Lymphome, vor allem Non-Hodgkin-Lymphome, sehr empfindlich sowohl auf Strahlentherapie als auch auf Chemotherapie. Die Mehrzahl der Patienten kann durch den Einsatz dieser Therapieverfahren sehr gut behandelt, wenn nicht sogar geheilt werden, wobei die alleinige Strahlentherapie nur mehr in seltenen Fällen erfolgt.

Chemotherapien sind Kombinationen verschiedener Medikamente („Zytostatika“), die je nach Lymphomtyp und Patientenkriteria ausgewählt werden und zumeist als Infusionen in sogenannten Zyklen (wiederkehrende Gaben über mehrere Monate hinweg) mit meist dreiwöchigen Pausen zwischen den einzelnen Behandlungszyklen erfolgen. Die Gesamtdauer einer Chemotherapie umfasst normalerweise mehrere Monate.

Monoklonale Antikörper (Immuntherapie)

Diese relativ neuen Medikamente werden häufig in der Behandlung von Non-Hodgkin-Lymphomen eingesetzt und haben sowohl die Rückbildungsraten als auch die Heilungschancen deutlich verbessert. Im Gegensatz zur Chemotherapie und zur Strahlentherapie, die weniger spezifisch wirken, ermöglicht die Behandlung mit monoklonalen Antikörpern eine gezielte Blockade und Zerstörung von Lymphomzellen, indem sie einen bestimmten Marker auf der Oberfläche der Lymphomzellen („Target“ = Ziel) erkennen. Der Wirkstoff heftet sich daran an und setzt dadurch einen Zerstörungsprozess in Gang, der optimalerweise ausschließlich die bösartigen Zellen betrifft. Allerdings finden sich die Marker, an welche die gängisten Antikörper (sog. CD20-Antikörper) binden auch auf gesunden Lymphzellen, sodass eine Verminderung dieser Zellen über einen längeren Zeitraum auftreten kann.

Etwaige Nebenwirkungen, die vor allem bei der ersten Gabe auftreten (z.B. Fieber, Schüttelfrost, Muskelschmerzen, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen oder allergische Symptome) können durch eine geeignete Begleittherapie verhindert oder zumindest deutlich reduziert werden. Für erfolgreich behandelte Patienten mit manchen Subtypen von Lymphomen (v.a. das sog. follikuläre Lymphom oder das Mantelzell-Lymphom), die nach abgeschlossener Akuttherapie ohne Zeichen eines Rest-Lymphoms sind, ist eine Fortsetzung der Antikörpertherapie in konstanten Intervallen über einen längeren Zeitraum (Erhaltungstherapie) eine gute Möglichkeit, um Rückfälle (Rezidive) zu verzögern oder sogar zu verhindern.

Hybridtherapie

Eine Sonderform der Behandlung mit Antikörpern ist die sogenannte Hybridtherapie. Dabei wird mit dem Antikörper entweder eine radioaktive Substanz (Radioimuntherapie), ein Chemotherapeutikum oder ein Giftstoff (Toxin) gezielt an die Lymphomzelle herangebracht. Die Bestrahlung bzw. das Chemotherapeutikum oder das Toxin kann so ihre/seine Wirkung bei geringer Dosis punktgenau entfalten. Diese Form der Therapie kommt derzeit nur bei bestimmten Lymphomtypen zur Anwendung.

Stammzelltransplantation

Bei manchen Patienten wird je nach Art der Erkrankung und Erkrankungsverlauf eine Stammzelltransplantation durchgeführt. Stammzellen sind die unreifen Vorstufen von Blutzellen; sie werden im Knochenmark gebildet. Bei der Stammzelltherapie wird das erkrankte Knochenmark mit einer hoch dosierten Chemo- und/oder Strahlentherapie bewusst zerstört, um es dann durch gesunde eigene Stammzellen (autologe Transplantation) oder Stammzellen eines Spenders (allogene Transplantation) zu ersetzen. Bei der Knochenmarktransplantation wird das Knochenmark als Quelle der Stammzellen verwendet. Diese ist allerdings heutzutage de facto völlig von der peripheren Blutstammzelltransplantation (PBSCT) abgelöst worden, bei der die Zellen aus dem zirkulierenden Blut gefiltert und gewonnen werden.

Zelluläre Immuntherapie – CAR-T-Zellen

Bei dieser in jüngster Zeit entwickelten Therapie handelt es sich im einen völlig neuartigen Ansatz, bei dem man durch Veränderung von Abwehrzellen des Patienten durch genetische „Manipulation“ dieser T-Zellen mittels des sog. Chimärischen Antigen Rezeptors (daher der Name CAR-T-Zellen) eine gezielte Attacke auf das Lymphom herbei führt. Diese Therapie ist derzeit erst bei wenigen Lymphomtypen als erprobt anzusehen und spezialisierten Zentren vorbehalten.

Zielgerichtete Therapiemöglichkeiten

Auf dem Gebiet der Lymphome gibt es sehr rasche Entwicklungen in Richtung von zielgerichteten Therapien mit neuen Medikamenten (sog. Inhibitoren/neue Antikörper und sog. Immunmodulatoren), die häufig auch in Pillenform zur Verfügung stehen. Aufgrund dieser neuen Entwicklungen sollten sich Patienten unbedingt auch an einem Lymphomzentrum über die Möglichkeit der Teilnahme an klinischen Studien informieren.

Beobachtendes Abwarten („Watch-and-Wait“)

Dieses Vorgehen kommt vor allem für Patienten in Betracht, die eine Erkrankung mit sehr langsamem Wachstum aufweisen und die durch das maligne Lymphom (noch) keine Symptome aufweisen. Diese Patienten werden engmaschig kontrolliert und nur dann mit einer Chemotherapie behandelt, wenn Beschwerden oder lokale Komplikationen des Lymphoms auftreten oder bestimmte Schwellenwerte betreffend Größe oder Blutbildveränderungen überschritten werden. Durch die regelmäßigen Kontrollen soll der richtige Zeitpunkt für eine optimale Behandlung bestimmt werden.

Nachsorge & Reha

Als erste Orientierung nach zumeist drei Zyklen Therapie sowie nach Abschluss der Behandlung ist es nötig, den Therapieerfolg anhand eines sogenannten Re-Stagings zu dokumentieren. Das heißt, das das Untersuchungsprogramm, welches vor Beginn der Therapie durchgeführt wurde, ganz oder zum Teil wiederholt wird.

Regelmäßige ausführliche Kontrolluntersuchungen über mehrere Jahre hinweg nach Krankheitsfreiheit sind allerdings nur bedingt sinnvoll und vom vorliegenden Lymphomtyp abhängig. Im Gegensatz zu den meisten anderen Tumortypen ist auch eine frühe Erkennung eines Rückfalls meist nicht mit besserer Prognose verbunden als dies bei Patienten der Fall ist, die aufgrund von Symptomen untersucht werden. Das genaue Nachsorgeprogramm ist also je nach Lymphomtyp individuell festzulegen, zumal es bei manchen Behandlungsformen auch der Entdeckung von Spätfolgen z.B. auf Herz oder Knochenmark dient!

Direkt nach der Entlassung aus dem Krankenhaus kann es sinnvoll sein, eine Rehabilitation anzuschließen. Dafür gibt es spezielle Einrichtungen, die mit den körperlichen und psychischen Problemen von Krebspatienten vertraut sind.

Um einen guten Wiedereinstieg in das Alltagsleben zu finden, kann es außerdem hilfreich sein, die Unterstützung von speziellen Beratungsstellen und Selbsthilfegruppen in Anspruch zu nehmen. Ein umfassendes Beratungsangebot bietet beispielsweise die Österreichischen Krebshilfe unter www.krebshilfe.net.

++ Mehr zum Thema: Wohlfühlen nach der Krebs-Behandlung ++

Prognose

So unterschiedlich maligne Lymphome aufgrund ihrer zahlreichen Unterformen sein können, so unterschiedlich ist auch ihr Krankheitsverlauf. Hoch-maligne (aggressive) Non-Hodgkin-Lymphome im frühen Stadium bei den meisten Patienten heilbar, in fortgeschrittenen Stadien liegt die Heilungschance bei ca. 60 Prozent. 

Niedrig-maligne Non-Hodgkin-Lymphome sind in fortgeschrittenen Stadien bislang meist nicht heilbar, können allerdings durch moderne Therapien oft über viele Jahre zum Verschwinden (sog. Komplette Remission, die allerdings nicht zwingend Heilung bedeutet) gebracht werden.

Hodgkin-Lymphome sind generell durch einen meist günstigen Krankheitsverlauf und gutes Ansprechen auf die Therapie gekennzeichnet: über 80 Prozent aller Patienten mit einem Hodgkin-Lymphom können heute geheilt werden, in frühen Stadien sind es sogar über 90 Prozent.

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Autoren:
,
Medizinisches Review:
Univ.Prof.Dr. Markus Raderer, Prim. Univ.Prof. Dr. Heinz Peter Ludwig
Redaktionelle Bearbeitung:
,

Stand der medizinischen Information:
Quellen

AWMF online: Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie: Non-Hodgkin-Lymphome. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/025-013l_S1_Non-Hodgkin-Lymphome_NHL_2017-05.pdf Stand: 02.05.2017, gültig bis: 01.05.2022; (Letzter Zugriff: 05.10.2020)
 
AWMF online: Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie: Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Hodgkin Lymphoms bei erwachsenen Patienten. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/018-029OLl_S3_Hodgkin-Lymphom_Erwachsene_Diagnostik_Therapie_Nachsorge_2019-05.pdf Stand: 30.06.2018, gültig bis: 29.06.2023; (Letzter Zugriff: 05.10.2020)
 
AWMF online: Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie: Hodgkin-Lymphome. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/025-012l-S1_Hodgkin_Lymphom_2019-01.pdf Stand: 21.12.2018, gültig bis: 20.12.2023; (Letzter Zugriff: 05.10.2020)
 
Onkopedia-Leitlinien. Empfehlungen der Fachgesellschaften zur Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen. Hodgkin-Lymphom. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/hodgkin-lymphom/@@guideline/html/index.html Stand: Januar 2018; (Letzter Zugriff: 05.10.2020)
 
Webseite: Kompetenznetz Maligne Lymphome (Letzter Zugriff: 05.10.2020)
 
Tiroler Arbeitskreis für Onkologie (TAKO): Maligne Lymphome – Empfehlungen zu Diagnostik, Therapie und Nachsorgeuntersuchungen in Tirol. https://www.tako.or.at/wp-content/uploads/Lymphome_2010.pdf Stand: 2010; (Letzter Zugriff: 05.10.2020)
 
Patienteninformation der Deutschen Krebshilfe e.V.: Die blauen Ratgeber, Nr. 21 – Hodgkin-Lymphom. https://www.krebshilfe.de/infomaterial/Blaue_Ratgeber/Hodgkin-Lymphom_BlaueRatgeber_DeutscheKrebshilfe.pdf Stand: 01/2018;(Letzter Zugriff: 05.10.2020)
 
Patientenbroschüre der Österreichischen Krebshilfe: Lymphome. https://www.krebshilfe.net/fileadmin/user_upload/Dachverband/Brosch%C3%BCren/Lymphone0912_01.pdf (Letzter Zugriff: 05.10.2020)

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