Diabetes und Gefäße

Blutkörperchen fließen durch Venen
Diabetes wirkt sich auch auf die Blutgefäße aus. (04-10-05 © Rob Gentile / iStockphoto)

Neben den Akutkomplikationen (Unterzucker, Blutzucker-Entgleisungen) verursacht der Diabetes mellitus vor allem Spätkomplikationen, die zu einer gesteigerten Erkrankungshäufigkeit und einer erhöhten Sterblichkeit der Patientinnen und Patienten führen.

Bei den Spätkomplikationen unterscheidet man grundsätzlich zwischen

  • makrovaskulären Komplikationen, die große Blutgefäße betreffen, und
  • mikrovaskulären Komplikationen, die kleine Blutgefäße in Mitleidenschaft ziehen.

Makrovaskuläre Komplikationen

Darunter versteht man das Auftreten von Atherosklerose (Gefäßverkalkung). Die Gefäßverkalkung kann prinzipiell in allen Arterien des Körpers auftreten und bleibt meist lange Zeit unbemerkt. Klinische Relevanz zeigt sich primär in Form der Atherosklerose der Herzkranzgefäße (koronare Herzkrankheit/KHK), der Hirngefäße oder der Beingefäße (periphere arterielle Verschlusskrankheit/PAVK).

Diabetiker weisen im Vergleich zu Nicht-Diabetikern ein zwei- bis vierfach erhöhtes Risiko für eine koronare Herzkrankheit, ein bis zu sechsfach erhöhtes Risiko für Herzinfarkt sowie ein dreifach erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall auf. Dementsprechend sterben rund drei Viertel der Diabetiker an den Folgen der makrovaskulären Komplikationen.

Wie entsteht Atherosklerose?

Bei der Atherosklerose handelt es sich um einen komplexen Vorgang, im Zuge dessen es anfänglich zu einer Schädigung der Gefäßinnenwand (Endothel) kommt. Diese Schädigung begünstigt einerseits das Anheften von Blutplättchen (Thrombozyten) und weißen Blutzellen (Leukozyten), die eine lokale Entzündungsreaktion hervorrufen, sowie andererseits die Ablagerung von Fettpartikeln in der Gefäßwand. In einem jahrelangen Prozess der Entzündungsreaktion, der Ablagerung von Fettpartikeln und Vermehrung von glatten Muskelzellen sowie Bindegewebe in der Gefäßwand entstehen sogenannte atherosklerotische Plaques.

Zu diesem Vorgang kommt es im Zuge des "Alterungsprozesses" der Gefäße prinzipiell bei jedem Menschen - allerdings werden der Zeitpunkt des Auftretens und das Ausmaß des Fortschreitens neben genetischen Faktoren durch das Vorhandensein von Risikofaktoren bestimmt. Zu diesen zählen neben dem Diabetes mellitus, Bluthochdruck, erhöhte Blutfettwerte, Rauchen oder auch Übergewicht.

Warum sind Diabetiker stärker von Atherosklerose betroffen?

Der erhöhte Blutzucker selbst führt zu einer Fehlfunktion und Schädigung des Endothels. Insbesondere beim Typ-2-Diabetiker kommt es im Rahmen der Insulinresistenz (schlechtes Ansprechen des Körpers auf das Hormon Insulin) zu einem häufigen Auftreten von zusätzlichen Atherosklerose-Risikofaktoren wie Fettstoffwechselstörung (erhöhtes LDL-Cholesterin, niedriges HDL-Cholesterin, erhöhte Triglyceride) aber auch Bluthochdruck. Das Zusammentreffen mehrerer Risikofaktoren beschleunigt den Prozess der Atherosklerose nochmals.

Welche Symptome treten auf?

Die Gefäßerkrankung bleibt lange Zeit unbemerkt. Wenn die Atherosklerose Beschwerden hervorruft, dann im Wesentlichen in Form der folgenden beiden Erscheinungsbilder:

  1. Die Atherosklerose ist so weit fortgeschritten, dass sie zu einer Einengung des Gefäßlumens ("Hohlraum" im Gefäß, in dem das Blut fließt) führt. Je nach Lage der Einengung kann diese in der Folge typische Beschwerden verminderter Durchblutung verursachen (z.B. Angina pectoris am Herzen bzw. "Schaufensterkrankheit" bei Befall der Beinarterien)
  2. Die atherosklerotischen Ablagerungen sind nicht immer stabile Formationen - sie können auch aufreißen (rupturieren). Eine Plaque-Ruptur führt zu einer Aktivierung der Blutplättchen und Gerinnungsfaktoren und zur Entstehung eines Gerinnsels (Thrombus), welches das Blutgefäß verschließt. Dies wiederum verursacht, je nach Lage des Verschlusses, einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder einen akuten Verschluss einer Beinarterie.

Was macht der Arzt, was tut die Ärztin?

Zur guten Betreuung von Diabetikerinnen und Diabetikern gehören auch regelmäßige Gefäßuntersuchungen: Dazu zählen einfache Möglichkeiten wie das Tasten von Fußpulsen, aber auch die regelmäßige Durchführung einer Ultraschall-Untersuchung der Halsschlagarterien (Carotis-Sonographie). Weiters sollte der sogenannte Ankle/Brachial Index bestimmt werden (Messen des arteriellen Verschlussdruckes am Knöchel und am Oberarm mittels einer Doppler-Ultraschallsonde; damit lässt sich das Vorliegen einer peripheren Verschlusskrankheit gut überprüfen) sowie eine Ergometrie durchgeführt werden (Belastungs-EKG).

Natürlich zählt zum Standard-Diabetesmanagement die regelmäßige Kontrolle der Blutzuckereinstellung, der Blutfettwerte und des Blutdruckes.

Welche Möglichkeiten der Therapie gibt es?

Grundsätzlich ist es Ziel der Diabetestherapie, das Fortschreiten der Atherosklerose so gering wie möglich zu halten. Dazu ist eine gute Blutzuckertherapie, gemessen am HbA1c-Wert, notwendig, wobei optimalerweise ein HbA1c-Wert von unter 6,5% erreicht werden sollte.
Zudem sollte aber auch unbedingt Augenmerk auf die Blutfettwerte und einen eventuellen Bluthochdruck gelegt werden und gegebenenfalls eine Therapie eingeleitet werden.

Liegt bereits eine fortgeschrittene Atherosklerose vor, die Beschwerden verursacht, gibt es mehrere Therapiemöglichkeiten: Gefäße können mittels eines Ballons dilatiert (aufgedehnt) werden (z.B. an den Herzkranzgefäßen, an den Beingefäßen aber auch an der Halsschlagarterie). Meist wird im Zuge einer solchen Ballondilatation eine Gefäßstütze (Stent) implantiert, um das Gefäß langfristig offen zu halten. Schließlich gibt es die Möglichkeit, die Durchblutung auf chirurgischem Weg zu verbessern: Dies kann etwa in Form einer Bypass-Operation (an den Herzkranz- oder Beingefäßen) oder in Form des "Ausschälens" von Gefäßverengungen (z.B. an der Halsschlagader) erfolgen.

Im Rahmen der Zuckerkrankheit kommt es zur Bindung von Glukosemolekülen an Körpereiweiße. An den kleinen Gefäßen führt dies zu einer Abnahme der Elastizität, einer Verdickung sowie einer vermehrten Durchlässigkeit der Gefäßwand. Mikrovaskuläre Komplikationen zeigen sich am häufigsten in Form neurologischer Spätfolgen (64%), gefolgt von Augenkomplikationen (17%), Geschwüren an den Füßen und Amputationen (14%) sowie Nierenfunktionsstörungen (6%).

Diabetische Neuropathie

Von der Schädigung können sowohl periphere sensomotorische Nerven betroffen sein, die für das Empfinden und die Muskelkontrolle verantwortlich zeichnen, als auch autonome Nerven, die innere Organe, Blutgefäße, Hormondrüsen etc. versorgen. Zumindest 30 Prozent aller Diabetiker sind von dieser Spätkomplikation betroffen.

Symptome einer peripheren Polyneuropathie, auf die wir uns hier konzentrieren möchten, sind Schmerzen, Brennen, Kribbeln, Taubheitsgefühl primär an den Füßen und Beinen. Eine beeinträchtigte Empfindung resultiert in einer Fehlbelastung der Füße, woraus sich Druckstellen ergeben können. Das Zusammentreffen von Druckstellen, oftmals schlechter Durchblutung der Beine und eingeschränkter Wahrnehmung von kleinen Verletzungen führt dazu, dass leicht Geschwüre (Ulcera) entstehen können.

Was muss unternommen werden?

Das Ausmaß der Polyneuropathie lässt sich leicht mittels Stimmgabeltest, Monofilamenttest, Kalt-Warm-Probe und Reflextestung ermitteln. Eine regelmäßige Fußinspektion durch den Patienten selbst - aber auch durch Arzt oder Ärztin - ist eine grundlegende Maßnahme.

Bezüglich der Therapie ist eine optimale Stoffwechselkontrolle oberstes Ziel. Eine Schulung in punkto regelmäßige Fußpflege und orthopädisches Schuhwerk stellt einen wichtigen Punkt in der Prävention von Ulcera dar. Zur Therapie der Polyneuropathie-Beschwerden stehen mehrere Substanzen zur Verfügung, für die ein positiver Effekt gezeigt werden konnte.

Diabetische Retinopathie

Durch die Schädigung der kleinen Blutgefäße, die die Netzhaut versorgen, kann es zu Flüssigkeitsaustritt in die Netzhaut kommen. Im fortgeschrittenen Stadium sprossen neue Gefäße an der Netzhaut aus (proliferative Retinopathie), die sehr leicht bluten können. Somit stellt das Hauptproblem die Netzhautblutung oder die Glaskörperblutung dar.

Was muss unternommen werden?

Jeder Diabetiker sollte mindestens einmal jährlich von einem Augenarzt untersucht werden, wobei unter anderem auch eine Untersuchung des Augenhintergrundes bei weiter Pupille erfolgen sollte. Liegen Blutungen oder eine proliferative Retinopathie vor, so kann das Fortschreiten des Sehverlustes durch Anwendung einer Lasertherapie oft positiv beeinflusst werden.

Diabetische Nephropathie

Hierunter versteht man eine über Jahre zunehmende Ausscheidung von Eiweißen im Harn. Schließlich kommt es zu einer fortschreitenden Abnahme der Nierenfunktion bis hin zur Notwendigkeit regelmäßiger Blutwäsche (Dialysepflichtigkeit).

Was muss unternommen werden?

Durchzuführen sind regelmäßige Untersuchungen des Harns auf Eiweiß, insbesondere auf das kleine Eiweiß Albumin, das früh im Rahmen der diabetischen Nephropathie ausgeschieden wird.

Wiederum stellen optimale Stoffwechsel- sowie Blutdruckeinstellung die wichtigsten Grundpfeiler der Therapie dar. Spezielle Blutdruckmedikamente, sogenannte ACE-Hemmer oder Angiotensin-1-Rezeptorblocker, haben einen besonders günstigen Effekt auf den Verlauf der Nierenfunktion.

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Quellen

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