Diabetischer Fuß

Diabetischer Fuss: Welche Stadien gibt es?

Beim diabetischen Fuss-Syndrom führen Verletzungen am Fuss leicht zu einem infizierten Geschwür (Ulkus), das schwerer abheilt als bei Gesunden. Diese Läsionen am Fuss werden je nach ihrer Ausprägung in verschiedene Stadien (nach Wagner) eingeteilt:

Wie gut Geschwüre und Verletzungen bei einem diabetischen Fuss abheilen, hängt von ihrer Grösse, der Durchblutung des Fusses und dem Ort ab, an dem sie auftreten. Bei normaler Durchblutung des Fusses heilen kleine Wunden meist gut ab. Komplizierter sind Verletzungen oberhalb der Gelenke, die sich möglicherweise auf das darunter liegende Gewebe ausbreiten.

Grundsätzlich gilt: Je früher ein diabetischer Fuss sowie auftretende Verletzungen erkannt und behandelt werden, desto niedriger ist das Risiko für Komplikationen.

Wie kann ein diabetischer Fuss behandelt werden?

Ein diabetischer Fuss lässt sich nur erfolgreich behandeln, wenn die Ursachen behoben werden. In erster Linie gilt es, die Blutzuckerwerte so gut wie möglich einzustellen, damit die Schädigung der Gefässe oder Nerven nicht weiter fortschreitet. Bestehende Nervenschäden lassen sich nicht heilen, Durchblutungsstörungen jedoch mit verschiedenen Massnahmen verbessern.

Bei der Behandlung eines diabetischen Fusses sind verschiedene Berufsgruppen beteiligt: Neben Ärzten (Diabetologen, Fusschirurgen) sind auch spezialisierte Wund-Therapeuten, Podologen und Orthopädie-Techniker unentbehrlich.

Blutzucker-Einstellung

Die wichtigste Massnahme, um das Voranschreiten der Erkrankung zu verhindern, ist eine möglichst genaue Einstellung des Blutzuckers. Ob der Blutzucker gut eingestellt ist, zeigt der "Langzeit-Blutzuckerwert" HbA1c. Patienten mit der Diagnose diabetischer Fuss streben einen HbA1c von unter 6,8 Prozent an.

Ausschalten von Risikofaktoren

Das Beseitigen von Risikofaktoren für die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ist ebenfalls sehr wichtig: Betroffene verzichten am besten aufs Rauchen, weil dies die Gefässe stark schädigt. Ausserdem müssen ein bestehender Bluthochdruck sowie zu hohe Cholesterinwerte mit einer passenden Therapie gesenkt werden.

Schulung und regelmässige Kontrolle beim Arzt

Es werden verschiedene Schulungen für Diabetiker angeboten. Dort lernen Patienten alles Wichtige rund um die Zuckerkrankheit. Dazu gehören auch Informationen darüber, wie sich ein diabetischer Fuss mit der richtigen Fusspflege und einem passenden Schuhwerk verhindern lässt. Zudem werden die Patienten darin geschult, Veränderungen wie Haut-Einrisse, Druckstellen oder Nagelveränderungen frühzeitig zu erkennen.

Eine regelmässige Kontrolle beim Hausarzt ist wichtig, um die Füsse und Unterschenkel zu begutachten und die Blutzuckerwerte überprüfen zu lassen.

Tägliche Inspektion der Füsse

Auch die Patienten selbst inspizieren am besten täglich ihre Füsse, vor allem bei bereits bestehenden Gefäss- und Nervenschäden. So lassen sich eventuelle Veränderungen und kleine Verletzungen frühzeitig erkennen. An schlecht einsehbaren Stellen hilft ein Spiegel, mögliche Hornhaut-Verdickungen, Druckstellen oder Hühneraugen (Clavus) zu entdecken.

Podologische Therapie

Für Patienten mit diabetischem Fuss-Syndrom besteht die Möglichkeit, eine podologische Therapie in Anspruch zu nehmen. Eine solche Therapie kommt infrage, wenn Folge-Schädigungen der Füsse wie Entzündungen und Störungen der Wundheilung drohen. Haben sich bereits Entzündungen und Geschwüre gebildet, muss die Behandlung von einem Arzt vorgenommen werden. Der Podologe übernimmt dann aber weiterhin die Behandlung von jenen Bereichen des Fusses, die noch nicht geschädigt sind.

Was macht man im Rahmen der podologischen Therapie?

Die podologische Fusspflege beginnt mit einem Fussbad, einer ausführlichen Anamnese, einer Inspektion der Füsse. Dann folgt die eigentliche medizinische Fusspflege für Diabetiker. Dazu gehören:

• Hornhaut-Abtragung: Durch das Abtragen der verdickten Hornhaut lassen sich Hautschäden wie Risse, Geschwüre und Entzündungen verhindern. Dazu wird die Hornhaut behutsam abgeschält und abgeschliffen.
• Nagel-Bearbeitung: Mithilfe der Nagel-Bearbeitung lassen sich Schäden am Nagelbett und Nagelwall vorbeugen, beispielsweise auch eingewachsene Nägel. Dazu werden verdickte und verformte Nägel geschnitten, abgeschliffen und abgefräst.

Die Kombination von Hornhaut-Abtragung und Nagel-Bearbeitung wird als podologische Komplex-Behandlung bezeichnet.

Darüber hinaus behandelt der Podologe im Rahmen einer Sitzung Fussprobleme wie eingewachsene Nägel oder Pilz-Infektionen.

Medikamente

Bei Durchblutungsstörungen verschreibt der Arzt die tägliche Einnahme von Acetylsalizylsäure (ASS). Der Wirkstoff wirkt blutverdünnend.

Sofern sich ein diabetischer Fuss bereits entzündet hat, müssen unbedingt die verantwortlichen Krankheitserreger durch einen Abstrich identifiziert und mit einem geeigneten Antibiotikum behandelt werden.

Wundreinigung

Wunden an Füssen und Unterschenkeln werden nicht nur mit Medikamenten behandelt, sondern auch täglich gereinigt – und zwar von geschulten Fachkräften. Gegebenenfalls muss dabei abgestorbenes Gewebe abgetragen werden (Débridement). Die Wunde muss zudem weich gelagert sein, damit keine weiteren Druckstellen entstehen und die Wunde besser heilt.

Ballondilatation, Stent-Einlage, Bypass-Operation

Geht ein ischämischer diabetischer Fuss mit einer Gefäss-Verengung einher, wird diese mit Hilfe eines sogenannten Katheters aufgedehnt (Angioplastie). Dafür stehen prinzipiell mehrere Verfahren zur Verfügung. Sehr oft wird eine Ballondilatation durchgeführt. Dabei wird ein Schlauch über die Bein-Arterie (Arteria femoralis) von der Leiste bis zur verengten Stelle vorgeschoben. An seiner Spitze befindet sich ein entfaltbarer kleiner Ballon. Am Zielort, der Engstelle im Gefäss, wird der Ballon über den Schlauch mit Luft oder Flüssigkeit gefüllt – und dehnt die Verengung auf.

Dieses Vorgehen allein bringt nicht immer den gewünschten Erfolg: Bei vielen Patienten kommt es bald zu einer erneuten Verengung an der gleichen Stelle. Deshalb wird nach dem Aufdehnen des Gefässes oft ein kleines Metallröhrchen (Stent) eingelegt, um das Gefäss offen zu halten.

Wenn die Verengung einen längeren Gefässabschnitt betrifft, ist möglicherweise eine Bypass-Operation sinnvoll. Dabei wird die Engstelle mit einem operativ eingesetzten, anderen Blutgefäss umgangen.

Amputation

In sehr schweren Fällen von diabetischem Fuss ist es notwendig, Zehen, Füsse oder sogar das gesamte Bein zu amputieren. Dies geschieht erst, wenn alle anderen Therapie-Möglichkeiten ausgeschöpft sind.

Wie sieht ein diabetischer Fuss aus?

Ein diabetischer Fuss äussert sich bei den Betroffenen individuell unterschiedlich. Die Geschwüre zeigen sich mal durch rote Flecken oder offene Wunden. Die Haut erscheint bei einigen Patienten blass, bei anderen bläulich oder gerötet. Im schlimmsten Fall – wenn das Gewebe bereits abgestorben ist – zeigen sich die betroffenen Stellen schwarz.

Die Symptome sind von der zugrundeliegenden Ursache und dem Stadium der Erkrankung abhängig. Ein neuropathischer diabetischer Fuss weist andere Symptome auf als ein ischämischer (minderdurchbluteter) diabetischer Fuss.

Ischämischer diabetischer Fuss – Symptome

Die herabgesetzte Durchblutung (Minderperfusion) verfärbt die Haut meist blass oder bläulich. Zudem haben die Betroffenen oft kalte Füsse und der Puls der Fuss-Arterien lässt sich nicht mehr ertasten.

Durch die mangelnde Durchblutung (Ischämie) werden die Muskeln nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt. Viele Betroffene klagen deshalb schon nach kurzen Gehstrecken über krampfartige Schmerzen (Claudicatio intermittens). Bei ausgeprägter Durchblutungsstörung bestehen diese Schmerzen oft bereits in Ruhe.

Die Zehen und Fersen werden in der Regel am schlechtesten mit Blut versorgt, weshalb hier Verletzungen besonders schlecht abheilen. Eine banale Verletzung führt hier leicht zu einem offenen Geschwür (Ulkus). Das umliegende Gewebe entzündet sich oder stirbt sogar ab (Nekrose).

Neuropathischer diabetischer Fuss – Symptome

Die Sensibilität der Hautnerven ist hier beeinträchtigt. Deshalb nehmen die Patienten Druckstellen und Schmerzen nur noch vermindert oder gar nicht mehr wahr: Da Betroffene beispielsweise Verletzungen am Fuss nicht bemerken, schonen sie die verletzte Stelle nicht ausreichend. Dadurch heilt die Wunde nicht ab, sondern vergrössert sich mit der Zeit sogar noch.

Ausserdem besteht die Gefahr, dass Fehlstellungen des Fusses mit einem Muskelschwund entstehen. Durch falsche Belastung der Füsse bildet sich zudem an Druckstellen häufig vermehrt Hornhaut. Diese Hornhaut-Gebilde fördern jedoch Druck- und Scherkräfte unter der Haut, wodurch tiefe Blutergüsse entstehen. Diese brechen später oft auf – es entsteht ein offenes diabetisches Fuss-Geschwür (Malum perforans).

Das offene Geschwür infiziert sich sehr leicht mit Bakterien. Diese befallen in der Folge oft auch das umliegende, gesunde Gewebe. Da ein diabetischer Fuss trotz einer Polyneuropathie noch ausreichend durchblutet wird, ist die Haut der Füsse zwar trocken (durch mangelnde Nervenversorgung der Schweissdrüsen), aber immer noch warm und rosig.

Symptome bei Kombination beider Krankheitsbilder

Patienten, bei denen der diabetische Fuss gleichzeitig auf eine Störung der Durchblutung und eine Schädigung der Nervenbahnen zurückgeht, weisen die Anzeichen des ischämischen diabetischen Fusses auf, empfinden jedoch keine Schmerzen dabei.

Was verursacht einen diabetischen Fuss?

Ein diabetischer Fuss ist die Folge eines jahrelang erhöhten Blutzuckerspiegels. Dieser schädigt sowohl die Blutgefässe (Diabetische Angiopathie) als auch die Nervenbahnen (Diabetische Neuropathie) im Fuss und auch im restlichen Körper.

Ursachen ischämischer diabetischer Fuss

Bei einem ischämischen diabetischen Fuss sind vor allem die Blutgefässe geschädigt, wodurch die Durchblutung im Fuss beeinträchtigt ist. Eine Durchblutungsstörung durch Einengung der arteriellen Blutgefässe wird allgemein als periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) bezeichnet. Sie entsteht durch Diabetes, aber auch durch andere Erkrankungen.

Das Übermass an Zucker im Blut von Diabetes-Patienten verursacht Schäden an der Innenwand der Blutgefässe. Meist sind dabei zuerst die Gefässe der Füsse und des Unterschenkels betroffen. Neben dem hohen Blutzucker bestehen oft noch weitere gefässschädigende Faktoren. Dazu gehören Rauchen, Bluthochdruck und erhöhte Cholesterinwerte.

Durch die kontinuierliche Schädigung der Innenschicht der Gefässe verkleinert sich deren Durchmesser. Es fliesst weniger Blut durch die Gefässe – das Gewebe wird unzureichend durchblutet. Das hat einen Sauerstoffmangel im Gewebe zur Folge, der alle Stoffwechselprozesse in den Zellen beeinträchtigt.

Beispielsweise ist die Wundheilung gestört, sodass Verletzungen bei einem diabetischen Fuss viel schlechter abheilen. Ist der Sauerstoffmangel sehr ausgeprägt, sterben die Zellen in dem betreffenden Gewebe-Abschnitt auch ohne eine ursächliche Verletzung ab (Nekrose).

Die mangelnde Durchblutung beeinträchtigt auch die Abwehrfunktion des Körpers. Krankheitserreger wie Bakterien oder Pilze haben daher leichtes Spiel: Bereits kleinste Wunden reichen aus, damit Keime in den Körper gelangen und eine Infektion verursachen.

Ursachen neuropathischer diabetischer Fuss

Sind bei einem diabetischen Fuss vor allem die Nervenbahnen durch den erhöhten Blutzucker geschädigt, liegt ein neuropathischer diabetischer Fuss vor. Durch die Nervenschäden bemerken viele Patienten Verletzungen und Wunden am Fuss nicht. Ohne Behandlung infizieren sich diese aber leicht. Auch Schmerzen, die durch zu enges oder falsches Schuhwerk entstehen, bleiben oft unbemerkt.

Die Nervenschädigung zieht in manchen Fällen zudem Verformungen des Fusses und des Fussskeletts nach sich. Mediziner sprechen dann vom Charcot-Fuss. Aufgrund des verringerten Schmerzempfindens werden kleine Brüche, etwa im Bereich der Fusswurzelknochen, oft lange nicht bemerkt. Sie führen zu akuten und chronischen Veränderungen der Fussgelenke, wobei Knochen ab- und umgebaut werden und Gelenke versteifen.

Wie wird ein diabetischer Fuss festgestellt?

Der richtige Ansprechpartner bei Verdacht auf einen diabetischen Fuss ist ein Facharzt für Innere Medizin und Diabetologie oder ein spezialisierter Facharzt für Fusschirurgie.

Der Arzt führt zuerst ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten, um dessen Krankengeschichte zu erheben (Anamnese). Dabei schildert der Patient alle aktuellen Beschwerden und eventuelle Vorerkrankungen detailliert. Der Arzt wird auch Fragen stellen, zum Beispiel:

• Seit wann besteht der Diabetes mellitus?
• Verspüren Sie ein Kribbeln oder ein Taubheitsgefühl an den Füssen?
• Nehmen Sie Schmerzen, Druck- oder Temperatur-Veränderungen an den Füssen wahr?
• Leiden Sie unter Bluthochdruck?
• Rauchen Sie? Wenn ja, wie viel und wie lange bereits?
• Welches Schuhwerk tragen Sie?
• Führen Sie eine regelmässige Fusspflege durch?
• Leiden Sie unter Nagelpilz?

Körperliche Untersuchung

Anschliessend wird der Arzt Sie körperlich untersuchen und sich dabei insbesondere die Füsse genau ansehen. Der Arzt fühlt zum Beispiel die Haut-Temperatur und die Fusspulse, um Hinweise auf eine mögliche Durchblutungsstörung zu erhalten.

Weitere Untersuchungen

In der Regel sind weitere Untersuchungen notwendig, um das Ausmass einer Durchblutungsstörung oder Nervenschädigung genau festzustellen.